L'uso della stimolazione elettrica transcranica per le allucinazioni

Scopo e sfondo

La schizofrenia è un grave disturbo di salute mentale con una costellazione di sintomi positivi, negativi e cognitivi. I sintomi negativi possono includere caratteristiche come l'appiattimento affettivo, l'avolizione e l'alogia. I sintomi positivi possono includere deliri, allucinazioni e discorsi o comportamenti disorganizzati. Le allucinazioni uditive (AH) sono un segno distintivo della schizofrenia. Sono riportati in ben il 50-75% dei pazienti con questa diagnosi. Le allucinazioni vissute dai pazienti variano notevolmente e possono avere un grave impatto sulla capacità di un individuo di funzionare quotidianamente. In circa il 25-30% dei pazienti con diagnosi di schizofrenia, i farmaci sono un meccanismo inefficace per la gestione di questi sintomi. Queste allucinazioni sono note come allucinazioni uditive refrattarie ai farmaci (MRAH). Sono definiti come "la persistenza di allucinazioni quotidiane senza remissione nonostante farmaci antipsicotici a dosaggio adeguato per almeno tre mesi".

Per coloro i cui AH non rispondono ai farmaci, la stimolazione cerebrale non chirurgica (NBS) ha recentemente mostrato risultati promettenti come intervento terapeutico. In particolare, l'uso di approcci elettrici conduttivi chiamati stimolazione elettrica transcranica (tES). Un metodo di tES che ha riscosso un rinnovato interesse grazie alla sua elevata portabilità, sicurezza ed effetti modulatori è la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS). tDCS comporta l'applicazione di una debole corrente elettrica utilizzando spugne per elettrodi imbevute di soluzione salina, provocando rispettivamente un aumento o una diminuzione dell'eccitabilità corticale. La ricerca ha dimostrato sia nei soggetti sani che nei pazienti (ad es. morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, ictus e depressione) che la tDCS ha il potenziale per modulare la plasticità sinaptica e neurotrasmettitore-dipendente alla base dei cambiamenti nel comportamento e nell'apprendimento. Brunelin et al hanno utilizzato tDCS per ridurre con successo MRAH in una popolazione con diagnosi di schizofrenia. Sono stati in grado di ridurre l'AH di circa il 30% nel loro campione dopo 5 giorni di trattamento due volte al giorno e questo effetto è stato mantenuto per circa tre mesi dopo il trattamento. Questa scoperta deve ancora essere replicata in uno studio simile.

Insieme a tDCS, altri nuovi metodi di NBS vengono studiati in vari stati patologici. Uno di questi studi ha esaminato l'impatto del tES sull'acufene. Hanno testato se il tipo di tES ha fatto la differenza in termini di efficacia. Hanno confrontato tDCS con tRNS. tRNS è molto simile a tDCS tranne per il fatto che sovrappone una forma d'onda gaussiana casuale di "rumore bianco" (da 0,1 hz a 640 hz) sopra la corrente continua. Hanno scoperto che il tRNS ha indotto un maggiore effetto soppressivo sul volume dell'acufene e sul disagio correlato all'acufene rispetto al tDCS. Mentre le loro scoperte riguardavano l'acufene, ora ci sono più lavori accademici che descrivono una relazione tra acufene e AH, forse come un continuum o una dimensione alla base di una varietà di stati normali e patologici. Questa relazione suggerisce che le strategie ritenute efficaci per l'acufene potrebbero in realtà essere efficaci anche per l'AH. Recentemente, c'è stata una serie di casi che mostrava una possibile efficacia nell'AH usando tRNS.

Lo scopo dello studio è esaminare l'efficacia di tES nel trattamento del MRAH della schizofrenia. L'ipotesi è che tRNS fornirà una maggiore riduzione di AH in quelli con schizofrenia rispetto a tDCS e nessun trattamento (cioè finzione). La conferma di questa ipotesi fornirebbe una nuova entusiasmante opzione per il trattamento e potrebbe fornire un livello di efficacia ancora più elevato rispetto a quello osservato nella tDCS. Inoltre, questo studio fornirebbe anche una replica del lavoro di Brunelin et al. e ulteriore supporto di tES come strumento convincente per la gestione del grave MRAH.

Obiettivi specifici

1. Determinare l'efficacia di tES come trattamento per MRAH. Ipotesi 1a: tDCS è più efficace di sham nel trattamento di MRAH mostrato da una riduzione sia del totale che dei punteggi parziali dell'AHRS. Ipotesi 1b: tRNS è più efficace sia di sham che di tDCS nel trattamento dell'MRAH, come dimostrato da una riduzione sia del punteggio totale che di quello parziale dell'AHRS.
2. Dimostrare sicurezza e tollerabilità di tES nel trattamento di MRAH. Ipotesi 2a: tDCS è sicuro e ben tollerato nel trattamento di MRAH come dimostrato dal TSEQ. Ipotesi 2a: tRNS è sicuro e ben tollerato nel trattamento di MRAH come dimostrato da TSEQ.
3. Esplorativo: rilevare i sottotipi sensibili tES di AH in base al MUPS.

Progettazione dello studio

Questo studio è in doppio cieco, tra gruppi e controllato da sham. I soggetti saranno randomizzati in uno dei tre bracci (tRNS, tDCS o sham) e rimarranno in quel braccio per tutta la durata dello studio. Tutti i soggetti completeranno una visita di iscrizione, dieci visite di trattamento (2 visite al giorno) e visite di follow-up a 1, 3 e 6 mesi. Dato che in letteratura è stato suggerito che la durata dell'effetto sia inferiore a 6 mesi, i pazienti non saranno seguiti oltre i 6 mesi. Il risultato di questo studio sarà misurato mediante scale di valutazione delle allucinazioni uditive standard, tra cui la scala dei sintomi positivi e negativi (PANSS), la scala di valutazione delle allucinazioni uditive (AHRS) e le scale di valutazione dei sintomi psicotici (PSYRATS). Sia AHRS che PSYRATS sono inclusi come misure di esito per garantire la generalizzabilità agli studi esistenti su tES (che utilizzano AHRS) insieme al corpo più ampio della ricerca AH (che utilizza PSYRATS). Il parametro di efficacia primario sarà il PSYRATS in quanto questo ha mostrato la maggior evidenza per una rappresentazione accurata di AH.

Significato clinico

• Questo studio replicherà e amplierà la ricerca precedente riguardante l'uso di tES come trattamento per le allucinazioni uditive refrattarie ai farmaci
• Sulla base dei risultati, questo studio potrebbe avere una potenziale applicazione come intervento clinico non invasivo per il trattamento dell'MRAH che colpisce il 25% dei pazienti trattati con schizofrenia.

Soggetti

Questo studio recluterà persone che stanno ricevendo servizi ambulatoriali presso il Minneapolis VA Medical Center, il Dipartimento di psichiatria dell'Università del Minnesota o il Centro medico dell'Università del Minnesota - Fairview. I pazienti verranno indirizzati dal personale clinico di più dipartimenti tra cui salute mentale, politrauma e assistenza sociale. Il rinvio si baserà su una diagnosi clinica di schizofrenia o disturbo schizoaffettivo con allucinazioni uditive refrattarie ai farmaci, come valutato dal fornitore clinico del paziente. I soggetti avranno anche la possibilità di autoidentificarsi su volantini e annunci sui giornali locali. Brunelin et al hanno trovato una dimensione dell'effetto ampia e significativa (d=1,58, p

Pre-selezione.

Al fine di ridurre l'onere del soggetto, gli investigatori otterranno una rinuncia all'autorizzazione HIPAA e al consenso informato per il reclutamento e lo screening per consentire ai potenziali soggetti di essere pre-selezionati mediante revisione della cartella e di persona o per telefono prima di programmare i potenziali partecipanti per la visita iniziale. Ai potenziali partecipanti verranno fornite informazioni sullo studio e verranno poste una serie di domande per determinare se soddisfano i criteri di inclusione/esclusione di base, come una storia di MRAH. Verranno informati sugli obiettivi di base dello studio e coloro che sono interessati a partecipare saranno programmati per una visita iniziale, momento in cui completeranno i documenti di consenso.

Visita Iniziativa

La visita iniziale (visita 1) inizia con il completamento del consenso informato, HIPAA e lo strumento Dysken modificato per valutare la capacità di acconsentire. Il partecipante deve ottenere un punteggio di 7/10 sullo strumento Dysken per poter partecipare allo studio. Se il partecipante ottiene un punteggio inferiore a 7, gli verrà offerto un insegnamento di recupero e una rivalutazione. Se il soggetto è d'accordo tramite consenso e dimostra la capacità di acconsentire, viene arruolato nello studio. Viene quindi eseguita una valutazione di base completa. Ciò include la valutazione tramite MINI, MUPS, PANSS, AHRS, PSYRATS e Edinburgh Handedness Inventory.

Visite terapeutiche

Le visite 2 - 10 sono esclusivamente visite terapeutiche. Ad ogni visita il partecipante completa il questionario sugli effetti collaterali tES (TSEQ) sia prima che dopo il trattamento. Le visite avvengono due volte al giorno per 5 giorni. Le visite devono essere distanziate di almeno 2 ore l'una dall'altra. A seconda del braccio in cui i partecipanti sono stati randomizzati, riceverà un trattamento con tDCS, tRNS o sham. Il trattamento verrà fornito utilizzando il neurostimolatore Starstim (Neuroelectrics, Inc.) Questo dispositivo è stato approvato per l'uso nella ricerca negli Stati Uniti senza un'esenzione per dispositivi sperimentali a causa del rispetto dei criteri per il rischio non significativo. Gli stessi parametri energetici sono utilizzati sia per tDCS che per tRNS (2mA per 20 min) e gli stessi elettrodi (elettrodi SPONSTIM-25 25cm2). Sia tDCS che tRNS vengono avviati in modo simile a una rampa in 10 secondi da 0 mA a 2 mA. Una volta a 2mA, tDCS viene mantenuto costante per l'intera sessione mentre il tRNS è costituito da una corrente alternata di 2mA con un offset di 0mA applicato a frequenze casuali in un intervallo da 0,1 a 100 Hz. La procedura fittizia prevede solo 40 sec di stimolazione a 2 mA e poi scende a 0 mA con impulsi di 15 msec ogni 550 msec. Se il partecipante non è in grado di tollerare una corrente di 2 mA a causa di dolore o irritazione, la corrente verrà ridotta fino a un minimo di 1,5 mA. Se 1,5 mA non è ancora tollerabile, il partecipante verrà rimosso dallo studio. Il posizionamento degli elettrodi si basa sul sistema internazionale di posizionamento degli elettrodi 10-20. L'anodo è posto nel punto medio tra F3 e FP1, una posizione corrispondente approssimativamente alla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra, e il catodo è posto nel punto medio tra T3 e P3, una posizione corrispondente alla giunzione temporo-parietale sinistra. Il posizionamento e i parametri in tDCS sono coerenti con Brunelin et al, 2012). Posizionamento e parametri in tRNS sono coerenti con. L'impostazione e la somministrazione della stimolazione richiede circa 30 minuti.

La visita 11 viene eseguita come le visite 2 - 10 ma dopo il completamento dell'ultima (decima) sessione di stimolazione, il soggetto completerà nuovamente PANSS, AHRS e PSYRATS. Questa visita dura in genere 90 minuti.

Visite di follow-up

Le visite 12-14 sono solo visite di valutazione di follow-up e si verificano a 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dopo il trattamento. I partecipanti non riceveranno stimoli ma saranno invece valutati tramite PANSS, AHRS e PSYRATS.

Visite perse

Nel caso in cui un partecipante perda una sessione di trattamento, la sessione verrà riprogrammata e il trattamento proseguirà il prima possibile. La deviazione dal trattamento sarà annotata nel registro dello studio.

Processo di consenso informato

Il consenso avverrà in un ufficio privato presso il Minneapolis VA Health Care System, l'ufficio 717 Delaware dell'Università del Minnesota, l'Ambulatorio di ricerca del Dipartimento di psichiatria dell'Università del Minnesota o la clinica UMPhysicians MINCEP, a seconda delle preferenze del paziente. Saranno presenti solo il personale dello studio che ottiene il consenso, il soggetto e gli eventuali familiari invitati dal soggetto. Il coordinatore della ricerca o altro personale di ricerca qualificato spiegherà lo studio ai partecipanti. Dopo aver spiegato lo studio, i partecipanti avranno tutto il tempo necessario per rivedere l'HIPAA e i documenti di consenso e porre eventuali domande che potrebbero sorgere prima di prendere la decisione di partecipare. Se necessario, i partecipanti possono ritardare la partecipazione fino a una settimana. I soggetti saranno autorizzati a rivedere il modulo di consenso in privato per tutto il tempo necessario. I soggetti saranno autorizzati a porre qualsiasi domanda prima di fornire il consenso. Il personale dello studio che ottiene il consenso sottolineerà innanzitutto che lo studio è volontario e non influenzerà l'assistenza clinica di quel soggetto attraverso il VA Medical Center, il Centro medico dell'Università del Minnesota - Fairview o il Dipartimento di psichiatria dell'Università del Minnesota. Per garantire la comprensione delle informazioni fornite nei moduli di consenso informato, ai partecipanti verrà chiesto di completare lo strumento Dysken modificato e rispondere correttamente a 7 domande su 10.

Indicazioni di mancanza di capacità di consenso

1. Il potenziale partecipante ha un grave disturbo del pensiero formale che non gli consente di porre domande comprensibili o di rispondere alle domande sullo strumento Dysken
2. Il potenziale partecipante non è in grado di mantenere l'attenzione sulla descrizione del modulo di consenso abbastanza a lungo da percepire i singoli punti fondamentali nel modulo di consenso
3. Potenziale partecipante, a causa della catatonia o altro, il potenziale partecipante non può porre domande o rispondere in modo sufficiente per indicare un accordo
4. Il potenziale partecipante esprime delusioni relative al protocollo di ricerca che distorcono in modo significativo la sua comprensione di base della ricerca.

Nessun partecipante sarà vincolato legalmente al momento del consenso o durante la partecipazione allo studio.

Analisi dei dati

I dati saranno analizzati per gli effetti di gruppo per tempo del metodo di stimolazione rispetto allo sham. La tollerabilità sarà valutata anche osservando il punteggio totale degli effetti collaterali rispetto al tipo di stimolazione. I dati saranno ulteriormente analizzati utilizzando una tecnica di clustering per comprendere l'impatto del cluster di sintomi e la gravità sulla risposta complessiva al trattamento.

Potenziali rischi e benefici

Questo studio prevede l'uso di un dispositivo tES. Con tES, sia tDCS che tRNS sono considerate tecniche di stimolazione cerebrale sicure che raramente provocano eventi avversi. Al momento non ci sono prove di gravi effetti collaterali. I criteri per l'interruzione che possono verificarsi raramente sono piaghe nel sito di somministrazione di tCS, mal di testa che compromettono il funzionamento globale e il peggioramento della psicosi. Lievi effetti collaterali che tipicamente si risolvono con l'interruzione del tCS includono leggero prurito sotto l'elettrodo all'inizio della somministrazione, mal di testa, affaticamento e nausea. Il partecipante può scegliere di interrompere la stimolazione in qualsiasi momento durante la sessione se avverte disagio o effetti collaterali. Non sono previsti altri rischi. Tuttavia, al fine di ridurre al minimo i rischi, il personale dello studio utilizzerà standard di somministrazione che si sono dimostrati sicuri in numerosi altri studi e in più di 2000 studi che utilizzano tES; ciò include la durata della somministrazione, l'entità della corrente, le dimensioni delle spugne degli elettrodi utilizzate e il metodo di applicazione della stimolazione. Eventuali problemi imprevisti o eventi avversi verranno segnalati secondo la procedura operativa standard di MVAHCS.

Il personale dello studio utilizzerà documenti privati ​​(medici o educativi) durante il processo di reclutamento. Pertanto, l'uso di informazioni sanitarie protette può essere associato a sentimenti negativi sulla condivisione della storia medica/educativa. I partecipanti possono provare un lieve stress e/o disagio durante il completamento di sondaggi/interviste. I partecipanti potrebbero anche provare sensazioni temporanee di stress o affaticamento mentale a causa delle misure di valutazione comportamentale utilizzate nello studio.

Inoltre, la violazione della riservatezza è un potenziale rischio dovuto all'uso di informazioni private sensibili. I risultati di questo studio possono essere pubblicati o presentati ma l'identità e le registrazioni del partecipante non saranno rivelate se non richiesto dalla legge federale. Una legge federale consente alla U.S. Food and Drug Administration, all'Office for Human Research Protections, al Government Accountability Office e ad altre agenzie federali, al Research and Development Committee, ai rappresentanti di USAMRMC, alla Henry M. Jackson Foundation e/o all'Institutional Review Board (IRB) )/sottocomitato per gli studi umani del VA Medical Center o dell'Università del Minnesota per esaminare i documenti. A causa della necessità di tali ispezioni, non può essere garantita l'assoluta riservatezza. Tuttavia, sarebbe fatto ogni sforzo per ridurre al minimo questi rischi fornendo al partecipante un identificatore numerico univoco all'inizio dello studio al fine di proteggere la loro effettiva identificazione e mantenere la completa riservatezza.

È possibile che un partecipante possa avere una riduzione dei sintomi dal trattamento tES, ma non sono previsti benefici diretti o sociali per la partecipazione a questo progetto di ricerca.

Monitoraggio della ricerca

Uno staff del MVAHCS o dell'Università del Minnesota fungerà da monitor di ricerca indipendente per questo studio. I suoi compiti possono includere la discussione del protocollo di ricerca e il reclutamento con lo sperimentatore e il personale, il monitoraggio dell'utilizzo del dispositivo tES, il follow-up con tutti i partecipanti in cui è stato segnalato un evento avverso e la segnalazione dei risultati all'IRB.

Criteri di interruzione

Piaghe nel sito di somministrazione di tES Mal di testa che compromettono il funzionamento globale Psicosi in peggioramento

Privacy, riservatezza e sicurezza delle informazioni

I dati dell'autosegnalazione verranno raccolti su carta, scansionati e archiviati in un database protetto da password dietro i firewall MVAMC o dell'Università del Minnesota. Tutti gli identificatori personali verranno memorizzati nel modulo di consenso e in un elenco master dei partecipanti all'interno del database. Tutti gli altri documenti conterranno l'ID univoco del partecipante. Tutti i documenti cartacei relativi a questo studio saranno archiviati in un archivio chiuso a chiave all'interno degli uffici dello studio di ricerca chiusi a chiave. L'accesso ai dati e ai documenti di ricerca sarà limitato al personale di ricerca elencato nel protocollo di studio.

Tutti i dati saranno conservati presso il MVAHCS e l'Università del Minnesota a tempo indeterminato in base alle politiche di conservazione dei dati richieste. Nessun dato verrà distrutto. Le informazioni relative ai risultati della ricerca non saranno condivise con i partecipanti allo studio.