O uso da estimulação elétrica transcraniana para alucinações

Finalidade e antecedentes

A esquizofrenia é um distúrbio grave de saúde mental com uma constelação de sintomas positivos, negativos e cognitivos. Os sintomas negativos podem incluir características como embotamento afetivo, avolição e alogia. Os sintomas positivos podem incluir delírios, alucinações e fala ou comportamento desorganizado. As alucinações auditivas (AH) são uma marca registrada da esquizofrenia. Eles são relatados em até 50-75% dos pacientes com esse diagnóstico. As alucinações experimentadas pelos pacientes variam muito e podem afetar gravemente a capacidade de um indivíduo de funcionar diariamente. Em aproximadamente 25-30% dos pacientes diagnosticados com esquizofrenia, a medicação é um mecanismo ineficaz para controlar esses sintomas. Essas alucinações são conhecidas como alucinações auditivas refratárias à medicação (MRAH). Eles são definidos como "a persistência de alucinações diárias sem remissão, apesar da medicação antipsicótica em dose adequada por pelo menos três meses".

Para aqueles cuja HA não responde à medicação, a estimulação cerebral não cirúrgica (NBS) mostrou-se recentemente promissora como intervenção terapêutica. Especificamente, o uso de abordagens elétricas condutivas denominadas estimulação elétrica transcraniana (ETE). Um método de tES que recebeu interesse renovado devido à sua alta portabilidade, segurança e efeitos modulatórios é a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC). tDCS envolve a aplicação de uma corrente elétrica fraca usando esponjas de eletrodos embebidas em solução salina, causando aumentos ou diminuições na excitabilidade cortical, respectivamente. A pesquisa mostrou em indivíduos saudáveis ​​e pacientes (por exemplo, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, acidente vascular cerebral e depressão) que o tDCS tem o potencial de modular a plasticidade sináptica e neurotransmissora subjacente a mudanças no comportamento e na aprendizagem. Brunelin et al utilizaram tDCS para reduzir com sucesso MRAH em uma população diagnosticada com esquizofrenia. Eles foram capazes de reduzir a HA em aproximadamente 30% em sua amostra após 5 dias de tratamento duas vezes ao dia e esse efeito foi mantido por aproximadamente três meses após o tratamento. Esta descoberta ainda não foi replicada em um estudo semelhante.

Juntamente com o tDCS, outros novos métodos de NBS estão sendo investigados em vários estados de doença. Um desses estudos analisou o impacto do tES no zumbido. Eles testaram se o tipo de tES fazia diferença na eficácia. Eles compararam tDCS com tRNS. O tRNS é muito semelhante ao tDCS, exceto pelo fato de sobrepor uma forma de onda gaussiana aleatória de "ruído branco" (de 0,1 Hz a 640 Hz) sobre a corrente CC. Eles descobriram que o tRNS induziu um efeito supressor maior no volume do zumbido e no desconforto relacionado ao zumbido quando comparado ao tDCS. Embora suas descobertas tenham sido no zumbido, agora existem vários trabalhos acadêmicos que descrevem uma relação entre zumbido e HA, possivelmente como um continuum ou dimensão subjacente a uma variedade de estados normais e patológicos. Essa relação sugere que estratégias consideradas eficazes para o zumbido podem, de fato, também ser eficazes para a HA. Recentemente, houve uma série de casos mostrando possível eficácia na HA usando tRNS.

O objetivo do estudo é examinar a eficácia do tES no tratamento da MRAH da esquizofrenia. A hipótese é que o tRNS fornecerá uma redução maior de HA naqueles com esquizofrenia em comparação com o tDCS e nenhum tratamento (ou seja, farsa, falso). A confirmação dessa hipótese forneceria uma nova opção empolgante de tratamento e pode fornecer um nível ainda mais alto de eficácia do que o observado na ETCC. Além disso, este estudo também forneceria a replicação do trabalho de Brunelin et al. e mais apoio do tES como uma ferramenta atraente para o gerenciamento de MRAH grave.

Objetivos Específicos

1. Determinar a eficácia do tES como tratamento para MRAH. Hipótese 1a: o tDCS é mais eficaz do que o falso no tratamento da MRAH, demonstrado por uma redução no total e nas subpontuações do AHRS. Hipótese 1b: o tRNS é mais eficaz do que o sham e o tDCS no tratamento da MRAH, conforme mostrado por uma redução no total e subpontuações do AHRS.
2. Demonstrar segurança e tolerabilidade de tES no tratamento de MRAH. Hipótese 2a: a tDCS é segura e bem tolerada no tratamento da MRAH, conforme demonstrado pelo TSEQ. Hipótese 2a: o tRNS é seguro e bem tolerado no tratamento da MRAH, conforme demonstrado pelo TSEQ.
3. Exploratório: detecta subtipos sensíveis ao tES de AH com base no MUPS.

Design de estudo

Este estudo é duplo-cego, entre grupos e controlado por simulação. Os indivíduos serão randomizados para um dos três braços (tRNS, tDCS ou sham) e permanecerão nesse braço durante o estudo. Todos os indivíduos completarão uma visita de inscrição, dez visitas de tratamento (2 visitas por dia) e visitas de acompanhamento de 1, 3 e 6 meses. Dado que a durabilidade do efeito foi sugerida na literatura como inferior a 6 meses, os pacientes não serão acompanhados além de 6 meses. O resultado deste estudo será medido por escalas padrão de classificação de alucinações auditivas, incluindo a Escala de Sintomas Positivos e Negativos (PANSS), Escala de Avaliação de Alucinações Auditivas (AHRS) e escalas de classificação de sintomas psicóticos (PSYRATS). Tanto o AHRS quanto o PSYRATS estão incluídos como medidas de resultado para garantir a generalização dos estudos existentes sobre tES (que usam o AHRS), juntamente com o corpo mais amplo de pesquisas sobre AH (que usam o PSYRATS). O parâmetro primário de eficácia será o PSYRATS, pois este mostrou a maior evidência para a representação precisa de AH.

Significado clínico

• Este estudo replicará e expandirá pesquisas anteriores sobre o uso de tES como tratamento para alucinações auditivas refratárias a medicamentos
• Com base nos resultados, este estudo pode ter aplicação potencial como uma intervenção clínica não invasiva para o tratamento de MRAH, que afeta 25% dos pacientes medicados com esquizofrenia.

assuntos

Este estudo recrutará indivíduos que estão recebendo serviços ambulatoriais no Minneapolis VA Medical Center, no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Minnesota ou no Centro Médico da Universidade de Minnesota - Fairview. Os pacientes serão encaminhados pela equipe clínica de vários departamentos, incluindo Saúde Mental, Politrauma e Serviço Social. O encaminhamento será baseado em um diagnóstico clínico de esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo com alucinações auditivas refratárias à medicação, conforme avaliado pelo médico do paciente. Os participantes também terão a capacidade de se identificar em panfletos e anúncios em jornais locais. Brunelin et al encontraram um tamanho de efeito grande e significativo (d = 1,58, p

Pré-triagem.

A fim de reduzir a carga dos participantes, os investigadores obterão uma isenção de autorização da HIPAA e consentimento informado para recrutamento e triagem para permitir que os participantes em potencial sejam pré-selecionados por revisão de prontuário e pessoalmente ou por telefone antes de agendar os participantes em potencial para a visita inicial. Os potenciais participantes receberão informações sobre o estudo e serão feitas uma série de perguntas para determinar se eles atendem aos critérios básicos de inclusão/exclusão, como histórico de MRAH. Eles serão informados sobre os objetivos básicos do estudo, e os interessados ​​em participar serão agendados para uma visita inicial, quando preencherão a papelada de consentimento.

Visita de Iniciação

A visita inicial (visita 1) começa com a conclusão do consentimento informado, HIPAA e a ferramenta Dysken modificada para avaliar a capacidade de consentimento. O participante deve pontuar 7/10 na ferramenta Dysken para poder participar do estudo. Se o participante pontuar menos de 7, ele/ela receberá ensino corretivo e reavaliação. Caso o sujeito concorde por meio de consentimento e demonstre capacidade para consentir, ele/ela é incluído no estudo. Uma avaliação inicial completa é então realizada. Isso inclui avaliação por meio do MINI, MUPS, PANSS, AHRS, PSYRATS e do Inventário de Lateralidade de Edimburgo.

Visitas de tratamento

As visitas 2 a 10 são exclusivamente visitas de tratamento. Em cada visita, o participante preenche o Questionário de Efeitos Colaterais tES (TSEQ) antes e depois do tratamento. As visitas ocorrem duas vezes ao dia durante 5 dias. As visitas devem ser espaçadas com pelo menos 2 horas de intervalo. Dependendo do braço em que os participantes foram randomizados, ele/ela receberá tratamento com tDCS, tRNS ou simulado. O tratamento será fornecido usando o neuroestimulador Starstim (Neuroelectrics, Inc.) Este dispositivo foi aprovado para uso em pesquisa nos Estados Unidos sem uma isenção de dispositivo experimental devido ao atendimento dos critérios de risco não significativo. Os mesmos parâmetros energéticos são usados ​​para tDCS e tRNS (2mA por 20 min), bem como os mesmos eletrodos (eletrodos SPONSTIM-25 25cm2). Tanto o tDCS quanto o tRNS são iniciados em forma de rampa ao longo de 10s de 0mA a 2mA. Uma vez em 2mA, o tDCS é mantido constante durante toda a sessão, enquanto o tRNS consiste em uma corrente alternada de 2mA com um deslocamento de 0mA aplicado em frequências aleatórias em uma faixa de 0,1 a 100 Hz. O procedimento simulado envolve apenas 40 segundos de estimulação a 2 mA e depois cai para 0 mA com pulsos de 15 ms a cada 550 ms. Caso o participante não consiga tolerar uma corrente de 2mA devido a dor ou irritação, a corrente será diminuída para um mínimo de 1,5mA. Se 1,5 mA ainda não for tolerável, o participante será removido do estudo. A colocação de eletrodos é baseada no sistema internacional de colocação de eletrodos 10-20. O ânodo é colocado no ponto médio entre F3 e FP1, um local correspondente aproximadamente ao córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo, e o cátodo colocado no ponto médio entre T3 e P3, um local correspondente à junção temporo-parietal esquerda. A colocação e os parâmetros no tDCS são consistentes com Brunelin et al, 2012). A colocação e os parâmetros no tRNS são consistentes. A configuração e a administração da estimulação levam aproximadamente 30 minutos.

A visita 11 é executada da mesma forma que as visitas 2 a 10, mas após a conclusão da sessão de estimulação final (10ª), o sujeito completará novamente o PANSS, AHRS e PSYRATS. Esta visita normalmente leva 90 minutos.

Visitas de acompanhamento

As visitas 12 a 14 são apenas visitas de avaliação de acompanhamento e ocorrem 1 mês, 3 meses e 6 meses após o tratamento. Os participantes não receberão estimulação, mas serão avaliados por meio de PANSS, AHRS e PSYRATS.

Visitas perdidas

No caso de um participante faltar a uma sessão de tratamento, a sessão será reagendada e o tratamento continuado assim que possível. O desvio do tratamento será anotado no registro do estudo.

Processo de Consentimento Informado

O consentimento ocorrerá em um consultório particular no Minneapolis VA Health Care System, no escritório 717 Delaware da Universidade de Minnesota, no Centro de Pesquisa Ambulatorial do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Minnesota ou na clínica UMPhysicians MINCEP, dependendo da preferência do paciente. Somente a equipe do estudo obtendo o consentimento, o sujeito e quaisquer membros da família convidados pelo sujeito estarão presentes. O coordenador da pesquisa ou outra equipe de pesquisa treinada explicará o estudo aos participantes. Depois de explicar o estudo, os participantes terão o tempo necessário para revisar o HIPAA e os documentos de consentimento e fazer quaisquer perguntas que possam surgir antes de tomar a decisão de participar. Se necessário, os participantes podem adiar a participação por até uma semana. Os participantes terão permissão para revisar o formulário de consentimento em particular pelo tempo que precisarem. Os sujeitos terão permissão para fazer todas e quaisquer perguntas antes de fornecer consentimento. O pessoal do estudo que obtiver o consentimento enfatizará, antes de mais nada, que o estudo é voluntário e não influenciará o atendimento clínico do paciente por meio do VA Medical Center, do University of Minnesota Medical Center--Fairview ou do Departamento de Psiquiatria da University of Minnesota. Para garantir a compreensão das informações fornecidas nos formulários de consentimento informado, os participantes serão solicitados a preencher a ferramenta Dysken modificada e responder corretamente a 7 de 10 perguntas.

Indicações de Falta de Capacidade para Consentir

1. O participante em potencial tem um distúrbio de pensamento formal grave que não permite que ele faça perguntas compreensíveis ou responda às perguntas da ferramenta Dysken
2. O participante em potencial é incapaz de manter a atenção na descrição do formulário de consentimento por tempo suficiente para perceber os pontos básicos individuais no formulário de consentimento
3. Participante em potencial, devido à catatonia ou não, o participante em potencial não pode fazer perguntas ou responder o suficiente para indicar concordância
4. O participante em potencial expressa delírios relacionados ao protocolo de pesquisa que distorcem significativamente sua compreensão básica da pesquisa.

Nenhum participante estará sob compromisso legal no momento de seu consentimento ou durante sua participação no estudo.

Análise de dados

Os dados serão analisados ​​para efeitos de grupo por tempo do método de estimulação em comparação com o simulado. A tolerabilidade também será avaliada observando a pontuação total de efeitos colaterais em comparação com o tipo de estimulação. Os dados serão analisados ​​posteriormente usando uma técnica de agrupamento para entender o impacto do agrupamento de sintomas e da gravidade na resposta geral ao tratamento.

Riscos e benefícios potenciais

Este estudo envolve o uso de um dispositivo tES. Com o tES, tanto o tDCS quanto o tRNS são considerados técnicas seguras de estimulação cerebral que raramente resultam em eventos adversos. Atualmente, não há evidências de efeitos colaterais graves. Os critérios para descontinuação que podem ocorrer raramente são feridas no local de administração do tCS, dores de cabeça que prejudicam o funcionamento global e piora da psicose. Efeitos colaterais leves que geralmente desaparecem com a descontinuação do tCS incluem coceira leve sob o eletrodo no início da administração, dor de cabeça, fadiga e náusea. O participante pode optar por interromper a estimulação a qualquer momento durante a sessão se sentir desconforto ou efeitos colaterais. Nenhum outro risco é antecipado. No entanto, para minimizar os riscos, a equipe do estudo usará padrões de administração que demonstraram ser seguros em vários outros estudos e em mais de 2.000 estudos usando tES; isso inclui a duração da administração, a magnitude da corrente, o tamanho das esponjas dos eletrodos usadas e o método de aplicação da estimulação. Quaisquer problemas imprevistos ou eventos adversos serão relatados de acordo com o procedimento operacional padrão MVAHCS.

A equipe do estudo usará registros privados (médicos ou educacionais) durante o processo de recrutamento. Portanto, o uso de informações de saúde protegidas pode estar associado a sentimentos negativos sobre o compartilhamento da história médica/educacional. Os participantes podem sentir um leve estresse e/ou desconforto ao preencher pesquisas/entrevistas. Os participantes também podem experimentar sentimentos temporários de estresse ou fadiga mental devido às medidas de avaliação comportamental usadas no estudo.

Além disso, a quebra de confidencialidade é um risco potencial devido ao uso de informações privadas confidenciais. Os resultados deste estudo podem ser publicados ou apresentados, mas a identidade e os registros do participante não serão revelados, a menos que exigido por lei federal. Uma lei federal permite que a Food and Drug Administration dos EUA, o Office for Human Research Protections, o Government Accountability Office e outras agências federais, o Comitê de Pesquisa e Desenvolvimento, representantes do USAMRMC, da Fundação Henry M. Jackson e/ou do Conselho de Revisão Institucional (IRB) )/Subcomitê de Estudos Humanos do VA Medical Center ou da Universidade de Minnesota para revisar os registros. Devido à necessidade dessas inspeções, a confidencialidade absoluta não pode ser garantida. No entanto, todos os esforços seriam feitos para minimizar esses riscos, fornecendo ao participante um identificador numérico exclusivo no início do estudo, a fim de proteger sua identificação real e manter total confidencialidade.

É possível que um participante tenha uma redução dos sintomas com o tratamento tES, mas não há benefícios diretos ou sociais antecipados para a participação neste projeto de pesquisa.

Monitor de pesquisa

Uma equipe do MVAHCS ou da Universidade de Minnesota atuará como um monitor de pesquisa independente para este estudo. Seus deveres podem incluir discutir o protocolo de pesquisa e recrutamento com o investigador e a equipe, monitorar a utilização do dispositivo tES, acompanhar todos os participantes nos quais um evento adverso foi relatado e relatar os resultados ao IRB.

Critérios de Descontinuação

Feridas no local de administração do tES Dores de cabeça que prejudicam o funcionamento global Piora da psicose

Privacidade, Confidencialidade e Segurança da Informação

Os dados de autorrelato serão coletados em papel, digitalizados e armazenados em um banco de dados protegido por senha por trás dos firewalls MVAMC ou da Universidade de Minnesota. Todos os identificadores pessoais serão armazenados no formulário de consentimento e em uma lista principal de participantes no banco de dados. Todos os outros documentos conterão o ID exclusivo do participante. Todos os documentos em papel relacionados a este estudo serão armazenados em um arquivo trancado nos escritórios de estudos de pesquisa trancados. O acesso aos dados e documentos da pesquisa será restrito ao pessoal da pesquisa listado no protocolo do estudo.

Todos os dados serão mantidos no MVAHCS e na Universidade de Minnesota indefinidamente de acordo com as políticas de retenção de dados necessárias. Nenhum dado será destruído. Informações sobre os resultados da pesquisa não serão compartilhadas com os participantes do estudo.