TACE kombinerat med jod-125 frön implantation för HCC

Bakgrund och syfte:

Hepatocellulärt karcinom (HCC) är den 5:e vanligaste cancerformen i världen och den 3:e vanligaste orsaken till tumörrelaterade dödsfall. Portal ventumörtrombus (PVTT) förekommer hos upp till 44 % av HCC-patienterna vid tidpunkten för döden och cirka 10-40 % av patienterna vid tidpunkten för diagnosen. PVTT har en djupgående negativ effekt på prognosen, med en mycket kort medianöverlevnadstid (2-4 månader). Närvaron av PVTT begränsar också behandlingsalternativ, såsom levertransplantation och läkande resektion. Den optimala behandlingen för patienter med HCC och PVTT är fortfarande till stor del kontroversiell.

Barcelona Clinic Liver Cancer-gruppen (BCLC) rekommenderade tyrosinkinashämmaren sorafenib som standardterapi för patienter med HCC i framskridet stadium (BCLC stadium C), inklusive HCC-patienter med PVTT. I Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP) trail, som BCLC-rekommendationerna baserades på, representerade dock patienter med vaskulär invasion endast 38,4 % av den totala studiepopulationen. Detta resultat kanske inte direkt innebär en överlevnadsvinst med sorafenibbehandling hos HCC-patienter med PVTT. Dessutom är medianöverlevnadstiden för patienter med avancerad HCC, inklusive vaskulär invasion eller extrahepatiska metastaser, som behandlas med sorafenib kort - endast 6,5 månader i Asien. Således har mer effektiva behandlingsstrategier krävts starkt för att öka överlevnaden.

Vissa studier har rapporterat en överlevnadsfördel hos patienter med PVTT som genomgick transarteriell kemoembolisering (TACE), även hos patienter med tumörtrombus i huvudportalvenen. Enbart jod-125 brachyterapi hade också visat lovande effekt som en ny metod för inoperabel HCC med PVTT. Resultaten från vår tidigare studie visade att TACE kombinerat med jod-125-frönimplantation kan vara ett bra val för utvalda patienter med PVTT. Således genomför vi denna studie för att ytterligare utvärdera effekten av TACE kombinerat med jod-125 frön implantation för HCC med PVTT.

Metoder:

HCC diagnostiserades genom biopsi eller enligt de icke-invasiva kriterierna enligt European Association for the Study of Liver/American Association for the Study of Liver Disease guidelines. Förekomsten av PVTT bekräftades med trefas dynamisk CT eller MR. Typerna av PVTT klassificerades i fyra undergrupper: typ I, PVTT i segmentella grenar av portvenen eller högre; typ II, PVTT som påverkar vänster/höger portven; typ III, PVTT som påverkar huvudportalvenen (MPV); och typ IV, PVTT som påverkar den övre mesenteriska venen (SMV).

270 patienter som uppfyllde behörighetskriterierna kommer att inkluderas i denna studie och randomiseras till två grupper: grupp 1, patienter fick TACE kombinerat med jod-125 frön implantation; grupp 2 fick patienterna enbart TACE.

TACE-förfarande:

lösning av doxorubicinhydroklorid (20-40 mg) och 5-Fu (500-1000 mg) infunderas i matarkärlen till HCC. Därefter administreras en emulsion av 2-20 ml lipiodol och 20-50 mg lobaplatin i matarkärlen. Den totala mängden kemoterapiläkemedel beror på patientens kroppsvikt. Slutligen administrerades gelatinsvamp eller polyvinylalkohol (PVA)-partiklar, som blandas med kontrastmaterial, i matarkärlen tills stasis av artärflöde uppnåddes. Hos patienter med en arterioportalshunt utförs embolisering med 300-1000 μm PVA för att ockludera shunten genom superselektiv kateterisering före infusion av lipiodol och lobaplatinemulsion.

Jod-125 frön implantationsprocedur:

Jod-125-fröimplantation i PVTT utförs 7 dagar efter TACE när leverfunktionstester visade värden jämförbara med de som erhölls före TACE. Varje partikel var 4,5 mm lång och 0,8 mm i diameter, med en radioaktivitet på 0,6-0,8 mCi, radioaktiv halveringstid på 60,1 dagar och strålningsenergi på 27,4KeV. Volymen och formen av PVTT erhålls med CT/MR-bilder och används för att beräkna den matchade perifera dosen och bestämma bästa perkutan åtkomstväg och antal jod-125-frön med hjälp av vårt tredimensionella konforma strålterapibehandlingsplaneringssystem (TPS). Implantationen styrdes av CT och jod-125 frön implanteras in i PVTT eller runt PVTT (parenkym eller tumörproblem från PVTT mindre än 1,7 cm) 5 mm från varandra längs längden av PVTT med hjälp av 18G nålar.

Uppföljning och återbehandling:

Alla patienter återbesöker vår institution för uppföljningsundersökningar inklusive kontrastförstärkt CT/MRT var 4-6 vecka efter den första behandlingen. Laboratorietesterna kontrolleras inom en vecka före och efter den första TACE- eller Jod-125-fröimplantationen och var 4-6:e vecka under uppföljningen. Patienter som har en tumörsvarsklassificering av fullständigt svar kommer att behöva återbesöka 3 månaders intervall. Vid varje besök upprepas TACE- eller Jod-125-fröimplantation eller kombination av TACE- och Jod-125-frö om följande kriterier uppnås: 1) bilder som indikerar livskraftig intrahepatisk tumörvävnad eller PVTT; 2) Child-Pugh klass A eller B, och ingen kontraindikation för implantation av TACE och Jod-125 frön.