TACE kombiniert mit Jod-125-Seeds-Implantation für HCC

Hintergrund und Zweck:

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist weltweit die fünfthäufigste Krebsart und die dritthäufigste tumorbedingte Todesursache. Ein Pfortadertumorthrombus (PVTT) tritt bei bis zu 44 % der HCC-Patienten zum Zeitpunkt des Todes und bei etwa 10–40 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose auf. PVTT hat mit einer sehr kurzen medianen Überlebenszeit (2-4 Monate) einen tiefgreifenden negativen Einfluss auf die Prognose. Das Vorhandensein von PVTT schränkt auch die Behandlungsoptionen wie Lebertransplantation und kurative Resektion ein. Die optimale Behandlung von Patienten mit HCC und PVTT bleibt weitgehend umstritten.

Die Leberkrebsgruppe der Barcelona Clinic (BCLC) empfahl den Tyrosinkinasehemmer Sorafenib als Standardtherapie für Patienten mit HCC im fortgeschrittenen Stadium (BCLC Stadium C), einschließlich HCC-Patienten mit PVTT. Im Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP)-Trail, auf dem die BCLC-Empfehlungen basierten, machten Patienten mit Gefäßinvasion jedoch nur 38,4 % der gesamten Studienpopulation aus. Dieses Ergebnis impliziert möglicherweise nicht direkt einen Überlebensgewinn durch die Behandlung mit Sorafenib bei HCC-Patienten mit PVTT. Darüber hinaus ist die mittlere Überlebenszeit für Patienten mit fortgeschrittenem HCC, einschließlich Gefäßinvasion oder extrahepatischen Metastasen, die mit Sorafenib behandelt werden, kurz – nur 6,5 Monate in Asien. Daher wurden wirksamere Behandlungsstrategien dringend benötigt, um die Überlebensrate zu erhöhen.

Einige Studien haben einen Überlebensvorteil bei Patienten mit PVTT berichtet, die sich einer transarteriellen Chemoembolisation (TACE) unterzogen haben, sogar bei Patienten mit einem Hauptportalvenen-Tumorthrombus. Die Jod-125-Brachytherapie allein hatte auch als neue Methode für inoperables HCC mit PVTT eine vielversprechende Wirksamkeit gezeigt. Die Ergebnisse unserer früheren Studie zeigten, dass TACE in Kombination mit der Iod-125-Seeds-Implantation eine gute Wahl für ausgewählte Patienten mit PVTT sein könnte. Daher führen wir diese Studie durch, um die Wirkung von TACE in Kombination mit der Iod-125-Seeds-Implantation für HCC mit PVTT weiter zu bewerten.

Methoden:

HCC wurde durch Biopsie oder gemäß den nicht-invasiven Kriterien gemäß den Richtlinien der European Association for the Study of Liver/American Association for the Study of Liver Disease diagnostiziert. Das Vorhandensein von PVTT wurde durch dreiphasige dynamische CT oder MR bestätigt. Die PVTT-Typen wurden in vier Untergruppen eingeteilt: Typ I, PVTT in segmentalen Ästen der Pfortader oder darüber; Typ II, PVTT mit Beeinflussung der linken/rechten Pfortader; Typ III, PVTT, die die Hauptportalvene (MPV) betrifft; und Typ IV, PVTT, die die V. mesenterica superior (SMV) betrifft.

270 Patienten, die die Eignungskriterien erfüllten, werden in diese Studie aufgenommen und in zwei Gruppen randomisiert: Gruppe 1, Patienten erhielten TACE in Kombination mit Iod-125-Seeds-Implantation; Gruppe 2, Patienten erhielten TACE allein.

TACE-Verfahren:

Lösung von Doxorubicinhydrochlorid (20–40 mg) und 5-Fu (500–1000 mg) wird in die Zufuhrgefäße von HCC infundiert. Dann wird eine Emulsion aus 2–20 ml Lipiodol und 20–50 mg Lobaplatin in die Zufuhrgefäße verabreicht. Die Gesamtmenge der Chemotherapeutika hängt vom Körpergewicht des Patienten ab. Schließlich wurden Gelatineschwämme oder Polyvinylalkohol (PVA)-Partikel, die mit Kontrastmittel vermischt waren, in die Zufuhrgefäße verabreicht, bis eine Stase des arteriellen Flusses erreicht war. Bei Patienten mit einem arterioportalen Shunt wird vor der Infusion von Lipiodol und Lobaplatin-Emulsion eine Embolisation mit 300–1000 μm PVA durchgeführt, um den Shunt durch eine superselektive Katheterisierung zu verschließen.

Verfahren zur Implantation von Jod-125-Seeds:

Die Iod-125-Seeds-Implantation in PVTT wird 7 Tage nach TACE durchgeführt, wenn Leberfunktionstests vergleichbare Werte wie vor TACE zeigten. Jedes Partikel war 4,5 mm lang und 0,8 mm im Durchmesser, mit einer Radioaktivität von 0,6–0,8 mCi, radioaktive Halbwertszeit von 60,1 Tagen und Strahlungsenergie von 27,4 KeV. Das Volumen und die Form der PVTT werden durch CT/MR-Bilder erhalten und verwendet, um die angepasste periphere Dosis zu berechnen und den besten perkutanen Zugangsweg und die Anzahl der Iod-125-Seeds unter Verwendung unseres dreidimensionalen konformen Strahlentherapie-Behandlungsplanungssystems (TPS) zu bestimmen. Die Implantation wurde durch CT geführt, und Jod-125-Seeds werden in das Innere des PVTT oder um das PVTT herum (Parenchym- oder Tumorproblem des PVTT weniger als 1,7 cm) in einem Abstand von 5 mm entlang der Länge des PVTT unter Verwendung von 18G-Nadeln implantiert.

Nachsorge und Nachbehandlung:

Alle Patienten kommen alle 4-6 Wochen nach der ersten Behandlung zu Nachsorgeuntersuchungen einschließlich kontrastverstärkter CT/MRT in unsere Einrichtung. Die Labortests werden innerhalb einer Woche vor und nach der ersten TACE- oder Jod-125-Seed-Implantation und alle 4-6 Wochen während der Nachsorge überprüft. Patienten mit einer Tumoransprechbewertung von vollständigem Ansprechen müssen im 3-Monats-Intervall erneut untersucht werden. Bei jedem Besuch wird die TACE- oder Jod-125-Seed-Implantation oder die Kombination von TACE und Jod-125-Seed wiederholt, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: 1) Bilder, die lebensfähiges intrahepatisches Tumorgewebe oder PVTT anzeigen; 2) Child-Pugh-Klasse A oder B und keine Kontraindikation für die Implantation von TACE und Jod-125-Seeds.