TACE w połączeniu z implantacją nasion jodu-125 dla HCC

Tło i cel:

Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest piątym najczęściej występującym nowotworem na świecie i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów związanych z nowotworami. Zakrzepica guza żyły wrotnej (PVTT) występuje nawet u 44% pacjentów z HCC w momencie śmierci i około 10-40% pacjentów w momencie rozpoznania. PVTT ma głęboki niekorzystny wpływ na rokowanie, z bardzo krótką medianą czasu przeżycia (2-4 miesiące). Obecność PVTT ogranicza również możliwości leczenia, takie jak przeszczep wątroby i resekcja lecznicza. Optymalne leczenie pacjentów z HCC i PVTT pozostaje w dużej mierze kontrowersyjne.

Grupa Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) zaleciła inhibitor kinazy tyrozynowej, sorafenib, jako standardową terapię dla pacjentów z zaawansowanym HCC (BCLC w stadium C), w tym pacjentów z HCC i PVTT. Jednak w próbie Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP), na której oparto zalecenia BCLC, pacjenci z inwazją naczyniową stanowili tylko 38,4% całej badanej populacji. Wynik ten może nie oznaczać bezpośrednio wydłużenia przeżycia w wyniku leczenia sorafenibem u pacjentów z HCC i PVTT. Dodatkowo mediana czasu przeżycia pacjentów z zaawansowanym HCC, w tym naciekiem naczyniowym lub przerzutami pozawątrobowymi, leczonych sorafenibem jest krótka – w Azji wynosi zaledwie 6,5 miesiąca. W związku z tym zdecydowanie wymagane są bardziej skuteczne strategie leczenia w celu zwiększenia wskaźnika przeżycia.

Niektóre badania wykazały poprawę przeżycia u pacjentów z PVTT, którzy przeszli przeztętniczą chemoembolizację (TACE), nawet u pacjentów ze skrzepliną guza żyły wrotnej. Sama brachyterapia jodem-125 również wykazała obiecującą skuteczność jako nowa metoda leczenia nieoperacyjnego HCC z PVTT. Wyniki naszego poprzedniego badania wykazały, że TACE w połączeniu z implantacją nasion jodu-125 może być dobrym wyborem dla wybranych pacjentów z PVTT. Dlatego przeprowadzamy to badanie, aby dalej ocenić wpływ TACE w połączeniu z implantacją nasion jodu-125 dla HCC z PVTT.

Metody:

HCC rozpoznano na podstawie biopsji lub zgodnie z kryteriami nieinwazyjnymi, zgodnie z wytycznymi European Association for the Study of Liver/American Association for the study of Liver Diseases. Obecność PVTT potwierdzono trójfazową dynamiczną tomografią komputerową lub rezonansem magnetycznym. Rodzaje PVTT podzielono na cztery podgrupy: typ I, PVTT w gałęziach segmentowych żyły wrotnej lub powyżej; typ II, PVTT wpływający na lewą/prawą żyłę wrotną; typ III, PVTT wpływający na główną żyłę wrotną (MPV); oraz typ IV, PVTT wpływający na żyłę krezkową górną (SMV).

270 pacjentów spełniających kryteria kwalifikacji zostanie włączonych do tego badania i losowo przydzielonych do dwóch grup: grupa 1, pacjenci otrzymali TACE w połączeniu z wszczepieniem nasion jodu-125; grupa 2, pacjenci otrzymywali sam TACE.

Procedura TACE:

roztwór chlorowodorku doksorubicyny (20-40 mg) i 5-Fu (500-1000 mg) podaje się do naczyń zasilających HCC. Następnie do naczyń zasilających podaje się emulsję 2-20 ml lipiodolu i 20-50 mg lobaplatyny. Całkowita ilość leków stosowanych w chemioterapii jest uzależniona od masy ciała pacjenta. Na koniec gąbkę żelatynową lub cząstki alkoholu poliwinylowego (PVA), które zmieszano z materiałem kontrastowym, podawano do naczyń zasilających, aż do uzyskania zastoju przepływu tętniczego. U pacjentów z przeciekiem tętniczo-wrotnym przed wlewem lipiodolu i emulsji lobaplatyny wykonuje się embolizację 300-1000 μm PVA w celu zamknięcia przecieku przez superselektywne cewnikowanie.

Procedura implantacji nasion jodu-125:

Wszczepienie nasion jodu-125 do PVTT przeprowadza się 7 dni po TACE, gdy testy czynnościowe wątroby wykazały wartości porównywalne z uzyskanymi przed TACE. Każda cząstka miała 4,5 mm długości i 0,8 mm średnicy, a radioaktywność wynosiła 0,6-0,8 mCi, okres półtrwania promieniotwórczości 60,1 dni i energia promieniowania 27,4 KeV. Objętość i kształt PVTT uzyskuje się za pomocą obrazów CT/MR i wykorzystuje do obliczenia dopasowanej dawki obwodowej oraz określenia najlepszej drogi dostępu przezskórnego i liczby nasion jodu-125 za pomocą naszego trójwymiarowego konforemnego systemu planowania leczenia radioterapią (TPS). Implantację prowadzono pod kontrolą CT, a nasiona jodu-125 wszczepiano do wnętrza PVTT lub wokół PVTT (miąższ lub guz z PVTT mniej niż 1,7 cm) w odległości 5 mm wzdłuż długości PVTT przy użyciu igieł 18G.

Kontynuacja i ponowne leczenie:

Wszyscy pacjenci zgłaszają się ponownie do naszej placówki na badania kontrolne, w tym CT/MRI z kontrastem co 4-6 tygodni po pierwszym zabiegu. Badania laboratoryjne są sprawdzane w ciągu tygodnia przed i po pierwszym wszczepieniu nasion TACE lub jodu-125 oraz co 4-6 tygodni w okresie obserwacji. Pacjenci, u których ocena odpowiedzi nowotworu na odpowiedź całkowitą będzie wymagała ponownej wizyty w odstępie 3 miesięcy. Podczas każdej wizyty implantacja TACE lub nasion jodu-125 lub kombinacja nasion TACE i nasion jodu-125 jest powtarzana, jeśli spełnione są następujące kryteria: 1) obrazy wskazujące na żywą tkankę guza wewnątrzwątrobowego lub PVTT; 2) klasa A lub B Childa-Pugha oraz brak przeciwwskazań do implantacji TACE i nasion jodu-125.