TACE в сочетании с имплантацией семян йода-125 при ГЦК

Предыстория и цель:

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) является 5-м наиболее распространенным видом рака в мире и 3-й наиболее распространенной причиной смерти от опухолей. Опухолевой тромб воротной вены (PVTT) встречается у 44% пациентов с ГЦК на момент смерти и примерно у 10-40% пациентов на момент постановки диагноза. PVTT оказывает сильное неблагоприятное влияние на прогноз с очень короткой средней продолжительностью жизни (2-4 месяца). Наличие PVTT также ограничивает варианты лечения, такие как трансплантация печени и лечебная резекция. Оптимальное лечение пациентов с ГЦР и ПВТТ остается в значительной степени спорным.

Группа Барселонской клиники рака печени (BCLC) рекомендовала ингибитор тирозинкиназы сорафениб в качестве стандартной терапии для пациентов с поздней стадией ГЦК (стадия C BCLC), включая пациентов с ГЦК с PVTT. Однако в рандомизированном протоколе оценки гепатоцеллюлярной карциномы сорафениба (SHARP), на котором основывались рекомендации BCLC, пациенты с сосудистой инвазией составляли только 38,4% от общей популяции исследования. Этот результат может не подразумевать непосредственно увеличение выживаемости при лечении сорафенибом у пациентов с ГЦК с ПВТТ. Кроме того, медиана продолжительности жизни пациентов с распространенным ГЦК, включая сосудистую инвазию или внепеченочные метастазы, получавших сорафениб, невелика — всего 6,5 месяцев в Азии. Таким образом, для увеличения выживаемости настоятельно требовались более эффективные стратегии лечения.

В некоторых исследованиях сообщается о повышении выживаемости у пациентов с ПВТТ, перенесших трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ), даже у пациентов с опухолевым тромбом главной воротной вены. Брахитерапия йодом-125 сама по себе также показала многообещающую эффективность в качестве нового метода лечения нерезектабельного ГЦР с ПВТТ. Результаты нашего предыдущего исследования показали, что TACE в сочетании с имплантацией семян йода-125 может быть хорошим выбором для отдельных пациентов с PVTT. Таким образом, мы проводим это исследование для дальнейшей оценки эффекта ТАХЭ в сочетании с имплантацией семян йода-125 при ГЦК с ПВТТ.

Методы:

ГЦК был диагностирован с помощью биопсии или в соответствии с неинвазивными критериями в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени/Американской ассоциации по изучению заболеваний печени. Наличие ПВТТ подтверждали с помощью трехфазной динамической КТ или МРТ. Типы ПВТТ были разделены на четыре подгруппы: тип I, ПВТТ в сегментарных ветвях воротной вены и выше; тип II, ПВТТ с поражением левой/правой воротной вены; тип III, ПВТТ с поражением главной воротной вены (МПВ); и тип IV, PVTT, поражающий верхнюю брыжеечную вену (ВБВ).

270 пациентов, отвечающих критериям отбора, будут включены в это исследование и рандомизированы в две группы: группа 1, пациенты, получившие ТАХЭ в сочетании с имплантацией семян йода-125; 2-я группа — пациенты получали только ТАХЭ.

Процедура ТАСЕ:

в питающие сосуды ГЦК вводят раствор доксорубицина гидрохлорида (20-40 мг) и 5-Фу (500-1000 мг). Затем в питающие сосуды вводят эмульсию липиодола 2-20 мл и лобаплатина 20-50 мг. Общее количество химиотерапевтических препаратов зависит от массы тела пациента. Наконец, желатиновую губку или частицы поливинилового спирта (ПВС), смешанные с контрастным веществом, вводили в питающие сосуды до достижения стаза артериального кровотока. У пациентов с артериопортальным шунтом проводят эмболизацию ПВА 300-1000 мкм для окклюзии шунта путем суперселективной катетеризации перед инфузией эмульсии липиодола и лобаплатина.

Процедура имплантации семян йода-125:

Имплантацию семян йода-125 в ПВТТ проводят через 7 дней после ТАХЭ, когда печеночные пробы демонстрируют значения, сопоставимые с таковыми, полученными до ТАХЭ. Каждая частица имела длину 4,5 мм и диаметр 0,8 мм, радиоактивность 0,6-0,8 мКи, радиоактивный период полураспада 60,1 дня и энергия излучения 27,4 кэВ. Объем и форма PVTT получают с помощью изображений CT/MR и используют для расчета согласованной периферической дозы и определения наилучшего чрескожного доступа и количества семян йода-125 с использованием нашей трехмерной конформной системы планирования лечения лучевой терапией (TPS). Имплантацию проводили под контролем КТ, и семена йода-125 имплантировали внутрь PVTT или вокруг PVTT (паренхиматозный или опухолевый выход из PVTT менее 1,7 см) на расстоянии 5 мм друг от друга по длине PVTT с использованием игл 18G.

Последующее наблюдение и повторное лечение:

Все пациенты повторно посещают наше учреждение для последующих обследований, включая КТ/МРТ с контрастным усилением, каждые 4-6 недель после первой процедуры. Лабораторные тесты проверяются в течение одной недели до и после первой имплантации семян TACE или Iodine-125 и каждые 4-6 недель в течение последующего наблюдения. Пациентам с полным ответом на опухоль потребуется повторное посещение с интервалом в 3 месяца. При каждом посещении повторяют имплантацию семян ТАХЭ или йода-125 или комбинации ТАСЕ и семян йода-125, если выполняются следующие критерии: 1) изображения, указывающие на жизнеспособную внутрипеченочную опухолевую ткань или ПВТТ; 2) Класс А или В по Чайлд-Пью и отсутствие противопоказаний к имплантации семян ТАСЕ и йода-125.