TACE combiné à l'implantation de graines d'iode-125 pour le CHC

Contexte et objectif :

Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est le 5e cancer le plus répandu dans le monde et la 3e cause la plus fréquente de décès liés à la tumeur. Le thrombus tumoral de la veine porte (PVTT) survient chez jusqu'à 44 % des patients atteints d'un CHC au moment du décès et chez environ 10 à 40 % des patients au moment du diagnostic. Le PVTT a un effet négatif profond sur le pronostic, avec une durée de survie médiane très courte (2 à 4 mois). La présence de TVTT limite également les options de traitement, telles que la transplantation hépatique et la résection curative. Le traitement optimal des patients atteints de CHC et de TTPV reste largement controversé.

Le groupe Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) a recommandé le sorafenib, inhibiteur de la tyrosine kinase, comme traitement standard pour les patients atteints de CHC à un stade avancé (BCLC stade C), y compris les patients atteints de CHC avec PVTT. Cependant, dans le cadre du protocole SHARP (Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol), sur lequel les recommandations du BCLC étaient fondées, les patients présentant une invasion vasculaire ne représentaient que 38,4 % de la population totale de l'étude. Ce résultat peut ne pas impliquer directement un gain de survie avec le traitement au sorafénib chez les patients atteints de CHC avec PVTT. De plus, la durée médiane de survie des patients atteints d'un CHC avancé, y compris une invasion vasculaire ou des métastases extrahépatiques, traités par le sorafenib est courte - seulement 6,5 mois en Asie. Ainsi, des stratégies de traitement plus efficaces ont été fortement nécessaires pour augmenter le taux de survie.

Certaines études ont rapporté un bénéfice de survie chez les patients atteints de TVTT ayant subi une chimioembolisation transartérielle (TACE), même chez les patients présentant un thrombus tumoral de la veine porte principale. La curiethérapie à l'iode-125 seule avait également montré une efficacité prometteuse en tant que nouvelle méthode pour le CHC non résécable avec PVTT. Les résultats de notre étude précédente ont indiqué que la TACE combinée à l'implantation de graines d'iode-125 pourrait être un bon choix pour certains patients atteints de PVTT. Ainsi, nous menons cette étude pour évaluer plus en détail l'effet de TACE combiné à l'implantation de graines d'iode-125 pour le CHC avec PVTT.

Méthodes :

Le CHC a été diagnostiqué par biopsie ou selon les critères non invasifs selon les directives de l'Association européenne pour l'étude du foie/Association américaine pour l'étude des maladies du foie. La présence de PVTT a été confirmée par CT dynamique triphasé ou MR. Les types de PVTT ont été classés en quatre sous-groupes : type I, PVTT dans les branches segmentaires de la veine porte ou au-dessus ; type II, TVTT affectant la veine porte gauche/droite ; type III, PVTT affectant la veine porte principale (MPV); et type IV, PVTT affectant la veine mésentérique supérieure (SMV).

270 patients remplissant les critères d'éligibilité seront inclus dans cette étude et randomisés en deux groupes : groupe 1, les patients ont reçu la TACE associée à l'implantation de graines d'iode-125 ; groupe 2, les patients ont reçu TACE seul.

Procédure TACE :

une solution de chlorhydrate de doxorubicine (20-40 mg) et de 5-Fu (500-1000 mg) est perfusée dans les vaisseaux nourriciers de HCC. Ensuite, une émulsion de 2-20 ml de lipiodol et 20-50 mg de lobaplatine est administrée dans les vaisseaux nourriciers. La quantité totale de médicaments de chimiothérapie dépend du poids corporel du patient. Enfin, des particules d'éponge de gélatine ou d'alcool polyvinylique (PVA), qui sont mélangées avec du produit de contraste, ont été administrées dans les vaisseaux nourriciers jusqu'à ce que la stase du flux artériel soit atteinte. Chez les patients porteurs d'un shunt artérioportal, une embolisation avec du PVA 300-1000 μm est réalisée pour obturer le shunt par cathétérisme supersélectif avant perfusion de lipiodol et d'émulsion de lobaplatine.

Procédure d'implantation des graines d'iode-125 :

L'implantation de graines d'iode 125 dans le PVTT est effectuée 7 jours après TACE lorsque les tests de la fonction hépatique ont démontré des valeurs comparables à celles obtenues avant TACE. Chaque particule mesurait 4,5 mm de long et 0,8 mm de diamètre, avec une radioactivité de 0,6-0,8 mCi, demi-vie radioactive de 60,1 jours et énergie de rayonnement de 27,4 KeV. Le volume et la forme du PVTT sont obtenus par des images CT/MR et utilisés pour calculer la dose périphérique correspondante et déterminer la meilleure voie d'accès percutanée et le nombre de graines d'iode-125 à l'aide de notre système de planification de traitement de radiothérapie conformationnelle (TPS) en trois dimensions. L'implantation a été guidée par CT et les graines d'iode-125 sont implantées à l'intérieur du PVTT ou autour du PVTT (problème parenchymateux ou tumoral du PVTT de moins de 1,7 cm) à 5 mm d'intervalle sur la longueur du PVTT à l'aide d'aiguilles 18G.

Suivi et retraitement :

Tous les patients reviennent dans notre établissement pour des examens de suivi, y compris une tomodensitométrie/IRM avec contraste toutes les 4 à 6 semaines après le premier traitement. Les tests de laboratoire sont vérifiés dans la semaine avant et après la première implantation de graines de TACE ou d'iode-125, et toutes les 4 à 6 semaines pendant le suivi. Les patients qui ont une cote de réponse tumorale de réponse complète devront revoir l'intervalle de 3 mois. À chaque visite, l'implantation de TACE ou de graines d'iode-125 ou d'une combinaison de TACE et de graines d'iode-125 est répétée si les critères suivants sont atteints : 1) images indiquant un tissu tumoral intrahépatique viable ou PVTT ; 2) Child-Pugh de classe A ou B, et aucune contre-indication à l'implantation de graines de TACE et d'iode-125.