TACE combinado com implantação de sementes de iodo-125 para HCC

Antecedentes e propósito:

O carcinoma hepatocelular (CHC) é o 5º câncer mais comum no mundo e a 3ª causa mais prevalente de mortes relacionadas a tumores. Trombo tumoral da veia porta (PVTT) ocorre em até 44% dos pacientes com CHC no momento da morte e aproximadamente 10-40% dos pacientes no momento do diagnóstico. O PVTT tem um efeito adverso profundo no prognóstico, com um tempo médio de sobrevida muito curto (2-4 meses). A presença de PVTT também limita as opções de tratamento, como transplante de fígado e ressecção curativa. O tratamento ideal para pacientes com CHC e PVTT permanece amplamente controverso.

O grupo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) recomendou o inibidor de tirosina quinase sorafenibe como terapia padrão para pacientes com CHC em estágio avançado (estágio C do BCLC), incluindo pacientes com CHC com PVTT. No entanto, na trilha Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP), na qual as recomendações do BCLC foram baseadas, os pacientes com invasão vascular representaram apenas 38,4% da população total do estudo. Este resultado pode não implicar diretamente em ganho de sobrevida com o tratamento com sorafenibe em pacientes com CHC com PVTT. Além disso, o tempo médio de sobrevida para pacientes com CHC avançado, incluindo invasão vascular ou metástases extra-hepáticas, tratados com sorafenibe é curto - apenas 6,5 meses na Ásia. Assim, estratégias de tratamento mais eficazes têm sido fortemente necessárias para aumentar a taxa de sobrevivência.

Alguns estudos relataram um benefício de sobrevida em pacientes com PVTT submetidos a quimioembolização transarterial (TACE), mesmo em pacientes com trombo tumoral da veia porta principal. A braquiterapia com iodo-125 sozinha também mostrou eficácia promissora como um novo método para CHC irressecável com PVTT. Os resultados de nosso estudo anterior indicaram que TACE combinado com implantação de sementes de iodo-125 pode ser uma boa escolha para pacientes selecionados com PVTT. Assim, conduzimos este estudo para avaliar melhor o efeito da TACE combinada com implantação de sementes de iodo-125 para HCC com PVTT.

Métodos:

O CHC foi diagnosticado por biópsia ou de acordo com os critérios não invasivos seguindo as diretrizes da European Association for the Study of Liver/American Association for the study of Liver Disease. A presença de PVTT foi confirmada por TC ou RM trifásica dinâmica. Os tipos de TVTV foram classificados em quatro subgrupos: tipo I, TVTV em ramos segmentares da veia porta ou acima; tipo II, PVTT afetando a veia porta esquerda/direita; tipo III, PVTT afetando a veia porta principal (VPM); e tipo IV, PVTT afetando a veia mesentérica superior (SMV).

270 pacientes que preencheram os critérios de elegibilidade serão incluídos neste estudo e randomizados em dois grupos: grupo 1, pacientes que receberam TACE combinado com implantação de sementes de iodo-125; grupo 2, os pacientes receberam apenas TACE.

Procedimento TACE:

solução de cloridrato de doxorrubicina (20-40 mg) e 5-Fu (500-1000 mg) é infundida nos vasos de alimentação do HCC. Em seguida, uma emulsão de 2-20 ml de lipiodol e 20-50 mg de lobaplatina é administrada nos vasos de alimentação. A quantidade total de drogas quimioterápicas depende do peso corporal do paciente. Finalmente, esponja de gelatina ou partículas de álcool polivinílico (PVA), que são misturadas com material de contraste, foram administradas nos vasos alimentadores até que a estase do fluxo arterial fosse alcançada. Em pacientes com shunt arterioportal, a embolização com 300-1000 μm PVA é realizada para ocluir o shunt por cateterismo superseletivo antes da infusão de lipiodol e emulsão de lobaplatina.

Procedimento de implantação de sementes de iodo-125:

A implantação de sementes de iodo-125 em PVTT é realizada 7 dias após o TACE, quando os testes de função hepática demonstraram valores comparáveis ​​aos obtidos antes do TACE. Cada partícula tinha 4,5 mm de comprimento e 0,8 mm de diâmetro, com uma radioatividade de 0,6-0,8mCi, meia-vida radioativa de 60,1 dias e energia de radiação de 27,4 KeV. O volume e a forma do PVTT são obtidos por imagens de TC/RM e usados ​​para calcular a dose periférica correspondente e determinar a melhor via de acesso percutâneo e o número de sementes de iodo-125 usando nosso Sistema de Planejamento de Tratamento (TPS) de radioterapia conformada tridimensional. A implantação foi guiada por CT e as sementes de iodo-125 são implantadas dentro do PVTT ou ao redor do PVTT (parênquima ou tumor do PVTT menor que 1,7 cm) 5 mm de distância ao longo do comprimento do PVTT usando agulhas 18G.

Acompanhamento e novo tratamento:

Todos os pacientes visitam nossa instituição para exames de acompanhamento, incluindo TC/RM com contraste a cada 4-6 semanas após o primeiro tratamento. Os testes laboratoriais são verificados dentro de uma semana antes e depois da primeira implantação de sementes de TACE ou Iodo-125, e a cada 4-6 semanas durante o acompanhamento. Os pacientes que tiverem uma classificação de resposta tumoral de resposta completa serão obrigados a revisitar o intervalo de 3 meses. Em cada visita, a implantação de TACE ou semente de iodo-125 ou combinação de TACE e semente de iodo-125 é repetida se os seguintes critérios forem alcançados: 1) imagens indicando tecido tumoral intra-hepático viável ou PVTT; 2) Child-Pugh classe A ou B, e sem contra-indicação para implantação de TACE e sementes de iodo-125.