TACE combinado con implantación de semillas de yodo-125 para HCC

Antecedentes y objetivo:

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el quinto cáncer más común en el mundo y la tercera causa más frecuente de muerte relacionada con tumores. El trombo tumoral en la vena porta (PVTT) ocurre en hasta el 44 % de los pacientes con HCC en el momento de la muerte y aproximadamente en el 10-40 % de los pacientes en el momento del diagnóstico. El PVTT tiene un profundo efecto adverso sobre el pronóstico, con una mediana de supervivencia muy corta (2-4 meses). La presencia de TTPV también limita las opciones de tratamiento, como el trasplante de hígado y la resección curativa. El tratamiento óptimo para pacientes con HCC y PVTT sigue siendo en gran medida controvertido.

El grupo de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) recomendó el inhibidor de la tirosina quinasa sorafenib como terapia estándar para pacientes con CHC en estadio avanzado (BCLC en estadio C), incluidos los pacientes con CHC con TTPV. Sin embargo, en el ensayo del protocolo aleatorio de evaluación del carcinoma hepatocelular con sorafenib (SHARP), en el que se basaron las recomendaciones del BCLC, los pacientes con invasión vascular representaron solo el 38,4 % de la población total del estudio. Es posible que este resultado no implique directamente una ganancia de supervivencia con el tratamiento con sorafenib en pacientes con CHC con TTPV. Además, el tiempo medio de supervivencia de los pacientes con CHC avanzado, incluida la invasión vascular o metástasis extrahepáticas, tratados con sorafenib es corto: solo 6,5 meses en Asia. Por lo tanto, se requieren estrategias de tratamiento más efectivas para aumentar la tasa de supervivencia.

Algunos estudios han informado un beneficio de supervivencia en pacientes con TTPV que se sometieron a quimioembolización transarterial (TACE), incluso en pacientes con trombo tumoral en la vena porta principal. La braquiterapia con yodo-125 sola también mostró una eficacia prometedora como nuevo método para el CHC no resecable con TTPV. Los resultados de nuestro estudio anterior indicaron que la TACE combinada con la implantación de semillas de yodo-125 podría ser una buena opción para pacientes seleccionados con TTPV. Por lo tanto, llevamos a cabo este estudio para evaluar más a fondo el efecto de TACE combinado con la implantación de semillas de yodo-125 para HCC con PVTT.

Métodos:

El CHC fue diagnosticado por biopsia o de acuerdo con los criterios no invasivos siguiendo las pautas de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado/Asociación Americana para el estudio de la Enfermedad del Hígado. La presencia de TTPV se confirmó mediante TC o RM dinámica trifásica. Los tipos de TTPV se clasificaron en cuatro subgrupos: tipo I, TTPV en ramas segmentarias de la vena porta o superiores; tipo II, TTPV que afecta a la vena porta izquierda/derecha; tipo III, TTPV que afecta a la vena porta principal (MPV); y tipo IV, TTPV que afecta a la vena mesentérica superior (SMV).

270 pacientes que cumplieron con los criterios de elegibilidad se incluirán en este estudio y se asignarán al azar a dos grupos: grupo 1, los pacientes recibieron TACE combinado con implante de semillas de yodo-125; grupo 2, los pacientes recibieron TACE solo.

Procedimiento TACE:

solución de clorhidrato de doxorrubicina (20-40 mg) y 5-Fu (500-1000 mg) se infunde en los vasos de alimentación de HCC. Luego, se administra una emulsión de 2-20 ml de lipiodol y 20-50 mg de lobaplatino en los vasos de alimentación. La cantidad total de medicamentos de quimioterapia depende del peso corporal del paciente. Finalmente, se administraron partículas de esponja de gelatina o alcohol polivinílico (PVA), que se mezclaron con material de contraste, en los vasos de alimentación hasta que se logró la estasis del flujo arterial. En pacientes con derivación arterioportal, se realiza embolización con PVA de 300 a 1 000 μm para ocluir la derivación mediante cateterismo superselectivo antes de la infusión de emulsión de lipiodol y lobaplatino.

Procedimiento de implantación de semillas de yodo-125:

La implantación de semillas de yodo-125 en PVTT se realiza 7 días después de la TACE cuando las pruebas de función hepática demostraron valores comparables a los obtenidos antes de la TACE. Cada partícula tenía 4,5 mm de longitud y 0,8 mm de diámetro, con una radiactividad de 0,6-0,8 mCi, vida media radiactiva de 60,1 días y energía de radiación de 27,4 KeV. El volumen y la forma del PVTT se obtienen mediante imágenes de TC/RM y se utilizan para calcular la dosis periférica correspondiente y determinar la mejor ruta de acceso percutáneo y el número de semillas de yodo-125 utilizando nuestro Sistema de planificación del tratamiento (TPS) de radioterapia conformada tridimensional. La implantación se guió por TC y las semillas de yodo-125 se implantaron dentro del PVTT o alrededor del PVTT (problema parenquimatoso o tumoral del PVTT de menos de 1,7 cm) con una separación de 5 mm a lo largo del PVTT utilizando agujas de 18G.

Seguimiento y retratamiento:

Todos los pacientes vuelven a visitar nuestra institución para exámenes de seguimiento que incluyen CT/MRI con contraste cada 4 a 6 semanas después del primer tratamiento. Las pruebas de laboratorio se controlan dentro de una semana antes y después de la primera implantación de semillas de TACE o Yodo-125, y cada 4-6 semanas durante el seguimiento. Los pacientes que tengan una calificación de respuesta tumoral de respuesta completa deberán volver a visitar el intervalo de 3 meses. En cada visita, se repite la implantación de TACE o semillas de yodo-125 o una combinación de TACE y semillas de yodo-125 si se cumplen los siguientes criterios: 1) imágenes que indiquen tejido tumoral intrahepático viable o PVTT; 2) Child-Pugh clase A o B, y sin contraindicación para la TACE y la implantación de semillas de yodo-125.