TACE v kombinaci s implantací semen jódu-125 pro HCC

Pozadí a účel:

Hepatocelulární karcinom (HCC) je 5. nejčastější rakovina na světě a 3. nejčastější příčina úmrtí souvisejících s nádory. Trombus tumoru portální žíly (PVTT) se vyskytuje až u 44 % pacientů s HCC v době úmrtí a přibližně u 10–40 % pacientů v době diagnózy. PVTT má hluboký nepříznivý vliv na prognózu s velmi krátkou střední dobou přežití (2–4 měsíce). Přítomnost PVTT také omezuje možnosti léčby, jako je transplantace jater a kurativní resekce. Optimální léčba pacientů s HCC a PVTT zůstává do značné míry kontroverzní.

Skupina Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) doporučila tyrozinkinázový inhibitor sorafenib jako standardní terapii pro pacienty s pokročilým stádiem HCC (BCLC stádium C), včetně HCC pacientů s PVTT. Avšak ve stopě Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP), na které byla založena doporučení BCLC, představovali pacienti s vaskulární invazí pouze 38,4 % z celkové studované populace. Tento výsledek nemusí přímo implikovat zvýšení přežití při léčbě sorafenibem u pacientů s HCC s PVTT. Medián doby přežití pacientů s pokročilým HCC, včetně vaskulární invaze nebo extrahepatálních metastáz, léčených sorafenibem je navíc krátký – v Asii pouze 6,5 měsíce. Ke zvýšení míry přežití jsou tedy silně vyžadovány účinnější léčebné strategie.

Některé studie uvádějí přínos v přežití u pacientů s PVTT, kteří podstoupili transarteriální chemoembolizaci (TACE), a to i u pacientů s trombem tumoru hlavní portální žíly. Samotná brachyterapie jodem-125 také ukázala slibnou účinnost jako nová metoda pro neresekabilní HCC s PVTT. Výsledky naší předchozí studie ukázaly, že TACE v kombinaci s implantací semen Iodine-125 může být dobrou volbou pro vybrané pacienty s PVTT. Tuto studii tedy provádíme, abychom dále vyhodnotili účinek TACE v kombinaci s implantací semen jódu-125 pro HCC s PVTT.

Metody:

HCC byl diagnostikován biopsií nebo podle neinvazivních kritérií podle pokynů Evropské asociace pro studium jater/Americké asociace pro studium pokynů pro onemocnění jater. Přítomnost PVTT byla potvrzena třífázovým dynamickým CT nebo MR. Typy PVTT byly klasifikovány do čtyř podskupin: typ I, PVTT v segmentálních větvích portální žíly nebo výše; typ II, PVTT postihující levou/pravou portální žílu; typ III, PVTT postihující hlavní portální žílu (MPV); a typ IV, PVTT postihující horní mezenterickou žílu (SMV).

Do této studie bude zahrnuto 270 pacientů splňujících kritéria způsobilosti a randomizováno do dvou skupin: skupina 1, pacienti dostávali TACE v kombinaci s implantací semen jódu-125; skupina 2, pacienti dostávali samotný TACE.

Postup TACE:

roztok doxorubicin hydrochloridu (20-40 mg) a 5-Fu (500-1000 mg) se infunduje do přívodních nádob HCC. Poté se do vyživovacích nádob podá emulze 2-20 ml lipiodolu a 20-50 mg lobaplatiny. Celkové množství chemoterapeutických léků závisí na tělesné hmotnosti pacienta. Nakonec byly do napájecích nádob podávány želatinové houby nebo částice polyvinylalkoholu (PVA), které jsou smíchány s kontrastním materiálem, dokud nebylo dosaženo stáze arteriálního průtoku. U pacientů s arterioportálním zkratem se před infuzí lipiodolu a emulze lobaplatiny provádí embolizace 300-1000 μm PVA k okluzi zkratu superselektivní katetrizací.

Postup implantace semen jódu-125:

Implantace semen jódu-125 do PVTT se provádí 7 dní po TACE, kdy jaterní funkční testy prokázaly hodnoty srovnatelné s hodnotami získanými před TACE. Každá částice byla 4,5 mm dlouhá a 0,8 mm v průměru, s radioaktivitou 0,6-0,8 mCi, radioaktivní poločas 60,1 dne a energie záření 27,4 KeV. Objem a tvar PVTT se získá pomocí CT/MR snímků a použije se k výpočtu odpovídající periferní dávky a určení nejlepší perkutánní přístupové cesty a počtu semen jódu-125 pomocí našeho trojrozměrného konformního systému plánování léčby zářením (TPS). Implantace byla vedena pomocí CT a semena jódu-125 se implantují do vnitřku PVTT nebo kolem PVTT (parenchymální nebo nádorový problém z PVTT menší než 1,7 cm) 5 mm od sebe po délce PVTT pomocí jehel 18G.

Sledování a přeléčení:

Všichni pacienti znovu navštěvují naši instituci pro následná vyšetření včetně kontrastního CT/MRI každých 4-6 týdnů po prvním ošetření. Laboratorní testy se kontrolují jeden týden před a po první implantaci semen TACE nebo Iodine-125 a každých 4-6 týdnů během sledování. Pacienti, kteří mají hodnocení odpovědi nádoru jako kompletní odpověď, budou muset znovu navštívit 3měsíční interval. Při každé návštěvě se implantace semen TACE nebo Iodine-125 nebo kombinace semen TACE a Iodine-125 opakuje, pokud jsou splněna následující kritéria: 1) snímky indikující životaschopnou intrahepatální nádorovou tkáň nebo PVTT; 2) Child-Pugh třída A nebo B a žádná kontraindikace implantace semen TACE a Iodine-125.