TACE combinato con impianto di semi di iodio-125 per HCC

Contesto e scopo:

Il carcinoma epatocellulare (HCC) è il 5° tumore più comune al mondo e la 3° causa prevalente di decessi correlati al tumore. Il trombo del tumore della vena porta (PVTT) si verifica fino al 44% dei pazienti con HCC al momento della morte e in circa il 10-40% dei pazienti al momento della diagnosi. Il PVTT ha un profondo effetto negativo sulla prognosi, con un tempo di sopravvivenza mediano molto breve (2-4 mesi). La presenza di PVTT limita anche le opzioni terapeutiche, come il trapianto di fegato e la resezione curativa. Il trattamento ottimale per i pazienti con HCC e PVTT rimane ampiamente controverso.

Il gruppo Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) ha raccomandato l'inibitore della tirosin-chinasi sorafenib come terapia standard per i pazienti con HCC in stadio avanzato (BCLC stadio C), compresi i pazienti con HCC con PVTT. Tuttavia, nel percorso Sorafenib Hepatocellular Carcinoma Assessment Randomized Protocol (SHARP), su cui si basavano le raccomandazioni del BCLC, i pazienti con invasione vascolare rappresentavano solo il 38,4% della popolazione totale dello studio. Questo risultato potrebbe non implicare direttamente un guadagno di sopravvivenza con il trattamento con sorafenib nei pazienti con HCC con PVTT. Inoltre, il tempo di sopravvivenza mediano per i pazienti con HCC avanzato, inclusa l'invasione vascolare o le metastasi extraepatiche, trattati con sorafenib è breve - solo 6,5 mesi in Asia. Pertanto, sono state fortemente richieste strategie di trattamento più efficaci per aumentare il tasso di sopravvivenza.

Alcuni studi hanno riportato un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti con PVTT sottoposti a chemioembolizzazione transarteriosa (TACE), anche nei pazienti con trombosi del tumore della vena porta principale. Anche la sola brachiterapia con iodio-125 ha mostrato un'efficacia promettente come nuovo metodo per l'HCC non resecabile con PVTT. I risultati del nostro studio precedente hanno indicato che la TACE combinata con l'impianto di semi di iodio-125 potrebbe essere una buona scelta per pazienti selezionati con PVTT. Pertanto, conduciamo questo studio per valutare ulteriormente l'effetto di TACE combinato con l'impianto di semi di iodio-125 per HCC con PVTT.

Metodi:

L'HCC è stato diagnosticato mediante biopsia o secondo i criteri non invasivi seguendo le linee guida della European Association for the Study of Liver/American Association for the study of Liver Disease. La presenza di PVTT è stata confermata dalla TC dinamica trifase o dalla RM. I tipi di PVTT sono stati classificati in quattro sottogruppi: tipo I, PVTT nei rami segmentari della vena porta o superiore; tipo II, PVTT che colpisce la vena porta sinistra/destra; tipo III, PVTT che colpisce la vena porta principale (MPV); e tipo IV, PVTT che colpisce la vena mesenterica superiore (SMV).

270 pazienti che hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità saranno inclusi in questo studio e randomizzati in due gruppi: gruppo 1, i pazienti hanno ricevuto TACE in combinazione con l'impianto di semi di iodio-125; gruppo 2, i pazienti hanno ricevuto solo TACE.

Procedura TACE:

soluzione di doxorubicina cloridrato (20-40 mg) e 5-Fu (500-1000 mg) viene infusa nei vasi di alimentazione dell'HCC. Quindi, un'emulsione di 2-20 ml di lipiodol e 20-50 mg di lobaplatino viene somministrata nei vasi di alimentazione. La quantità totale di farmaci chemioterapici dipende dal peso corporeo del paziente. Infine, particelle di spugna di gelatina o alcool polivinilico (PVA), che vengono mescolate con materiale di contrasto, sono state somministrate nei vasi di alimentazione fino a raggiungere la stasi del flusso arterioso. Nei pazienti con uno shunt arterioportale, viene eseguita l'embolizzazione con PVA 300-1000 μm per occludere lo shunt mediante cateterizzazione superselettiva prima dell'infusione di lipiodol e emulsione di lobaplatino.

Procedura di impianto dei semi di iodio-125:

L'impianto dei semi di iodio-125 nel PVTT viene condotto 7 giorni dopo la TACE quando i test di funzionalità epatica hanno dimostrato valori paragonabili a quelli ottenuti prima della TACE. Ogni particella aveva una lunghezza di 4,5 mm e un diametro di 0,8 mm, con una radioattività di 0,6-0,8 mCi, emivita radioattiva di 60,1 giorni ed energia di radiazione di 27,4 KeV. Il volume e la forma del PVTT sono ottenuti mediante immagini TC/RM e utilizzati per calcolare la dose periferica corrispondente e determinare la migliore via di accesso percutanea e il numero di semi di iodio-125 utilizzando il nostro sistema tridimensionale di pianificazione del trattamento per radioterapia conformazionale (TPS). L'impianto è stato guidato da CT e i semi di iodio-125 sono impiantati all'interno del PVTT o attorno al PVTT (problema parenchimale o tumorale da PVTT inferiore a 1,7 cm) a 5 mm di distanza lungo la lunghezza del PVTT utilizzando aghi 18G.

Follow-up e ritrattamento:

Tutti i pazienti rivisitano il nostro istituto per gli esami di follow-up, inclusa la TC/MRI con mezzo di contrasto ogni 4-6 settimane dopo il primo trattamento. I test di laboratorio vengono controllati entro una settimana prima e dopo il primo impianto di semi TACE o Iodio-125 e ogni 4-6 settimane durante il follow-up. I pazienti che hanno un punteggio di risposta tumorale di risposta completa dovranno rivisitare l'intervallo di 3 mesi. Ad ogni visita, l'impianto del seme TACE o Iodio-125 o la combinazione di seme TACE e Iodio-125 viene ripetuto se vengono raggiunti i seguenti criteri: 1) immagini che indicano tessuto tumorale intraepatico vitale o PVTT; 2) Child-Pugh classe A o B e nessuna controindicazione all'impianto di semi TACE e Iodio-125.