Laparoskopi i andra och tredje blick hos patienter med pT4 tjocktarmscancer för tidig upptäckt av peritoneala metastaser (COLOPEC-II)

Problembeskrivning Ungefär 20-30 % av patienterna med pT4 tjocktarmscancer utvecklar peritoneala metastaser (PM). Det enda bevisade botande alternativet för makroskopisk PM är cytoreduktiv kirurgi (CRS) följt av hypertermisk intraperitoneal kemoterapi (HIPEC), men effektiviteten och sjukligheten beror mycket på omfattningen av peritoneal involvering. Tyvärr, på grund av begränsad noggrannhet av avbildningsmodaliteter och frånvaron av tidiga symtom, upptäcks PM ofta i ett skede där endast cirka 20-25 % av patienterna är kvalificerade för CRS+HIPEC, och även dessa patienter verkar ha en relativt hög peritoneal cancer index (PCI). Nya diagnostiska strategier krävs brådskande för att upptäcka PM i ett tidigt skede, vilket resulterar i en högre andel patienter som är berättigade till CRS+HIPEC, vilket kommer att leda till bättre överlevnad på grund av den enhetligt rapporterade direkta kopplingen mellan PCI och överlevnad.

Föreslagen lösning Preliminära fynd från COLOPEC-studien (NCT02231086) visade att PM redan upptäckts vid avsiktligt adjuvant HIPEC inom 2 månader efter resektion av den primära tumören hos 10 % av patienterna med pT4-tjocktarmscancer. Baserat på dessa fynd och litteratur kan diagnostisk laparoskopi (DLS) för att upptäcka PM när sjukdomen fortfarande kan botas av CRS+HIPEC betraktas som en viktig komponent i tidig uppföljning av pT4-tjocktarmscancer. Detta behöver bekräftas i en större patientkohort innan detta implementeras i praktiken. Dessutom utvecklas metakron PM senare (>12 månader) hos ytterligare 15-20 % av patienterna. Dessa patienter kommer att saknas av en andra titt DLS och kan därför dra nytta av en tredje titt DLS senare, som kommer att undersökas i COLOPEC II-studien.

Syfte Det primära syftet med denna studie är att fastställa mervärdet av DLS med tredje utseende efter en negativ andra titt DLS hos patienter med pT4 tjocktarmscancer för att upptäcka PM i ett kliniskt ockult stadium.

Studiedesign Detta är en randomiserad multicenterstudie där kvalificerade patienter kommer att ha rutin-CT-abdomen 6 månader efter operationen (+3 månader för de som fortfarande behandlas med adjuvant kemoterapi), följt av andra undersökning DLS inom 1 månad efter CT om ingen PM eller annat metastaser som inte är mottagliga för lokal behandling upptäcks. Patienter utan PM som hittas under andra titt DLS kommer därefter att randomiseras mellan rutinuppföljning inklusive CT-abdomen vid 18 månader i kontrollarmen, eller en experimentarm med en tredje look DLS förutsatt att PM eller obotliga metastaser saknas efter 18 månader CT-buk. Studiens primära effektmått är andelen PM som upptäcks efter negativ andra titt DLS. Det primära effektmåttet kommer att fastställas vid 20 månader.

Studiepopulation Patienter i åldrarna 18-80 år som genomgått avsiktligt kurativ resektion av pT4a,bN0-2M0 tjocktarmscancer eller rectosigmoid cancer ovanför peritonealreflexionen, antingen med eller utan adjuvant systemisk kemoterapi, som är tillräckligt vältränade och kirurgiskt tillgängliga för att genomgå andra titt DLS mellan kl. 6-10 månader postoperativt och efterföljande behandling av PM om det upptäcks.

Intervention DLS kommer att utföras på patienter som inte redan diagnostiserats med PM och utan andra metastaser som hindrar kurativ avsiktsbehandling. Tillgång till bukhålan erhålls under allmän anestesi genom öppen introduktion bort från områden med förväntade sammanväxningar, följt av adhesiolys vid behov. Fullständig stadieindelning av intrabukhålan utförs, med biopsi av alla lesioner som är misstänkta för PM, och bestämning av PCI för de patienter med misstänkt PM.

Förväntat utfall Det antas att hos patienter som hade en negativ andra titt DLS, blev PM kliniskt uppenbart hos 5 % fram till 20 månader postoperativt med rutinmässig uppföljning. En tredje titt på DLS efter en negativ CT-abdomen 18 månader efter operationen förväntas detektera ytterligare 10 % av PM. Det förväntas att upptäckt av PM i ett kliniskt ockult stadium kommer att översättas till överlevnadsvinst, baserat på observationen att överlevnadsgraden efter CRS+HIPEC är högre om PCI är lägre.