Laparoskopie druhého a třetího pohledu u pacientů s rakovinou tlustého střeva pT4 pro včasnou detekci peritoneálních metastáz (COLOPEC-II)

Popis problému Přibližně u 20–30 % pacientů s karcinomem tlustého střeva pT4 se vyvinou peritoneální metastázy (PM). Jedinou ověřenou kurativní možností makroskopické PM je cytoredukční chirurgie (CRS) následovaná hypertermickou intraperitoneální chemoterapií (HIPEC), ale účinnost a morbidita vysoce závisí na rozsahu peritoneálního postižení. Bohužel kvůli omezené přesnosti zobrazovacích modalit a absenci časných příznaků jsou PM často detekovány ve stadiu, ve kterém je pouze asi 20–25 % pacientů vhodných pro CRS+HIPEC, a dokonce se zdá, že i tito pacienti mají relativně vysokou index peritoneální rakoviny (PCI). K detekci PM v rané fázi jsou naléhavě nutné nové diagnostické strategie, což vede k vyššímu procentu pacientů vhodných pro CRS+HIPEC, což se promítne do lepšího přežití díky jednotně uváděné přímé souvislosti mezi PCI a přežitím.

Navrhované řešení Předběžná zjištění studie COLOPEC (NCT02231086) odhalila, že PM byly již detekovány při záměrně adjuvantní HIPEC během 2 měsíců po resekci primárního nádoru u 10 % pacientů s karcinomem tlustého střeva pT4. Na základě těchto zjištění a literatury může být sekundární diagnostická laparoskopie (DLS) k detekci PM, kdy je onemocnění stále potenciálně léčitelné pomocí CRS+HIPEC, považována za základní součást časného sledování rakoviny tlustého střeva pT4. Před zavedením do praxe to vyžaduje potvrzení ve větší kohortě pacientů. Navíc se metachronní PM vyvine později (> 12 měsíců) u dalších 15–20 % pacientů. Tito pacienti budou vynecháni DLS druhého pohledu, a proto by později mohli mít prospěch z DLS třetího pohledu, který bude zkoumán ve studii COLOPEC II.

Cíl Primárním cílem této studie je určit přidanou hodnotu třetího pohledu DLS po negativním druhém pohledu DLS u pacientů s rakovinou tlustého střeva pT4 pro detekci PM v klinicky okultní fázi.

Uspořádání studie Jedná se o randomizovanou multicentrickou studii, ve které budou způsobilí pacienti mít rutinní CT břicha 6 měsíců po operaci (+ 3 měsíce u těch, kteří jsou stále léčeni adjuvantní chemoterapií), následovanou druhým pohledem DLS do 1 měsíce po CT, pokud nedojde k PM nebo jiné jsou detekovány metastázy, které nejsou vhodné pro lokální léčbu. Pacienti bez PM nalezeného během druhého pohledu DLS budou následně randomizováni mezi rutinní sledování včetně CT břicha po 18 měsících v kontrolním rameni nebo experimentální rameno s třetím pohledem DLS za předpokladu, že PM nebo neléčitelné metastázy chybí po 18 měsících CT-břicho. Primárním cílovým parametrem studie je podíl PM detekovaných po negativním druhém pohledu DLS. Primární cílový bod bude stanoven za 20 měsíců.

Populace studie Pacienti ve věku 18–80 let, kteří podstoupili záměrně kurativní resekci karcinomu tlustého střeva pT4a,bN0-2M0 nebo karcinomu rektosigmoidea nad peritoneálním odrazem, buď s adjuvantní systémovou chemoterapií nebo bez ní, kteří jsou dostatečně fit a chirurgicky přístupní k tomu, aby podstoupili druhý pohled na DLS mezi 6-10 měsíců po operaci a následná léčba PM, pokud je zjištěna.

Intervenční DLS bude prováděna u pacientů, u kterých není dosud diagnostikována PM a bez dalších metastáz, které brání léčbě kurativním záměrem. Přístup do břišní dutiny se získá v celkové anestezii otevřeným zavedením z oblastí očekávaných adhezí, po kterém v případě potřeby následuje adheziolýza. Provádí se kompletní staging nitrobřišní dutiny s biopsií jakékoli léze podezřelé z PM a stanovením PCI u pacientů s podezřením na PM.

Očekávaný výsledek Předpokládá se, že u pacientů, kteří měli negativní druhý pohled DLS, se PM klinicky projeví u 5 % do 20 měsíců po operaci s rutinním sledováním. Očekává se, že třetí pohled DLS po negativním CT břicha 18 měsíců po operaci odhalí dalších 10 % PM. Očekává se, že detekce PM v klinicky okultní fázi se promítne do přínosu pro přežití, na základě pozorování, že míra přežití po CRS+HIPEC je vyšší, pokud je PCI nižší.