Második és harmadik vizsgálatú laparoszkópia pT4 vastagbélrákos betegekben a peritoneális áttétek korai felismerésére (COLOPEC-II)

Probléma leírása A pT4 vastagbélrákos betegek körülbelül 20-30%-ánál alakulnak ki peritoneális metasztázisok (PM). A makroszkópos PM egyetlen bizonyítottan gyógyító lehetősége a citoreduktív műtét (CRS), majd ezt követően a hipertermiás intraperitoneális kemoterápia (HIPEC), de a hatékonyság és a morbiditás nagymértékben függ a peritoneális érintettség mértékétől. Sajnos a képalkotó eljárások korlátozott pontossága és a korai tünetek hiánya miatt a PM-et gyakran olyan stádiumban észlelik, amikor a betegeknek csak körülbelül 20-25%-a alkalmas CRS+HIPEC-re, és még ezeknél a betegeknél is viszonylag magasnak tűnik. peritoneális rák index (PCI). Sürgősen új diagnosztikai stratégiákra van szükség a PM korai stádiumban történő kimutatásához, ami azt eredményezi, hogy a betegek nagyobb százaléka lesz alkalmas a CRS+HIPEC-re, ami jobb túlélést eredményez, mivel a PCI és a túlélés között egységesen jelentett közvetlen összefüggés van.

Megoldási javaslat A COLOPEC-vizsgálat (NCT02231086) előzetes megállapításai felfedték, hogy a pT4 vastagbélrákos betegek 10%-ánál a primer tumor reszekcióját követő 2 hónapon belül szándékosan adjuváns HIPEC-nél már kimutatták a PM-et. Ezen eredmények és az irodalom alapján a második megtekintésű diagnosztikai laparoszkópia (DLS) a PM kimutatására, amikor a betegség még potenciálisan CRS+HIPEC-el gyógyítható, a pT4 vastagbélrák korai követésének alapvető elemének tekinthető. Ezt egy nagyobb betegcsoportban kell megerősíteni, mielőtt ezt a gyakorlatban alkalmaznák. Továbbá a metakron PM később (>12 hónap) alakul ki a betegek további 15-20%-ánál. Ezek a betegek hiányozni fognak a második kinézetű DLS-ből, ezért a későbbiekben előnyös lehet a harmadik kinézetű DLS, amelyet a COLOPEC II vizsgálatban fognak megvizsgálni.

Célkitűzés Ennek a vizsgálatnak az elsődleges célja, hogy meghatározza a harmadik kinézetű DLS hozzáadott értékét egy negatív második kinézetű DLS után pT4 vastagbélrákos betegekben a PM klinikailag okkult stádiumban történő kimutatása érdekében.

A vizsgálat felépítése Ez egy randomizált multicentrikus vizsgálat, amelyben a jogosult betegek rutinszerű hasi CT-vizsgálatot végeznek a műtét után 6 hónappal (+3 hónap az adjuváns kemoterápiával kezelteknél), majd a CT után 1 hónapon belül második DLS-vizsgálatot végeznek, ha nincs PM vagy egyéb helyi kezelésre nem alkalmas metasztázisokat észlelnek. Azokat a betegeket, akiknél nem találtak PM-et a második DLS-vizsgálat során, ezt követően véletlenszerűen besorolják a rutinszerű követés, beleértve a hasi CT-vizsgálatot is a kontroll kar 18 hónapos korában, vagy egy kísérleti ág között, harmadik vizsgálattal DLS-sel, feltéve, hogy a PM vagy a gyógyíthatatlan metasztázisok hiányoznak a 18. hónapban. CT-hasi. A vizsgálat elsődleges végpontja a negatív második megjelenésű DLS után észlelt PM aránya. Az elsődleges végpontot 20 hónapban határozzák meg.

Vizsgálati populáció Olyan 18-80 éves betegek, akiknél a peritoneális reflexió feletti pT4a,bN0-2M0 vastagbélrák vagy rectosigmoid rák szándékosan gyógyító reszekciója esett át, adjuváns szisztémás kemoterápiával vagy anélkül, akik elég alkalmasak és műtétileg hozzáférhetőek a második DLS-vizsgálathoz. 6-10 hónappal a műtét után és a PM későbbi kezelése, ha észlelik.

Az intervenciós DLS-t olyan betegeknél hajtják végre, akiknél még nem diagnosztizáltak PM-et, és nincsenek olyan áttétek, amelyek akadályozzák a gyógyító szándékú kezelést. A hasüregbe való bejutást általános érzéstelenítéssel lehet elérni, a várható adhéziós területektől távolabbi nyílt bevezetéssel, majd szükség esetén adhéziolízissel. Az intraabdominális üreg teljes stádiumbeosztását elvégzik, minden PM-re gyanús elváltozás biopsziájával, és meghatározzák a PCI-t azon betegek esetében, akiknél PM gyanúja merül fel.

Várt eredmény Feltételezhető, hogy azoknál a betegeknél, akiknél negatív második kinézetű DLS volt, a PM 5%-ban válik klinikailag nyilvánvalóvá a műtét utáni 20 hónapig rutin követéssel. A 18 hónappal a műtét utáni negatív hasi CT-t követő harmadik DLS-vizsgálat a PM további 10%-át fogja kimutatni. Várható, hogy a PM klinikailag okkult stádiumban történő kimutatása túlélési előnyt jelent, azon megfigyelés alapján, hogy a CRS+HIPEC utáni túlélési arány magasabb, ha a PCI alacsonyabb.