Tweede en derde blik laparoscopie bij patiënten met pT4-darmkanker voor vroege detectie van peritoneale metastasen (COLOPEC-II)

Probleembeschrijving Ongeveer 20-30% van de patiënten met pT4 coloncarcinoom ontwikkelt peritoneale metastasen (PM). De enige bewezen curatieve optie voor macroscopische PM is cytoreductieve chirurgie (CRS) gevolgd door hyperthermische intraperitoneale chemotherapie (HIPEC), maar de werkzaamheid en morbiditeit hangen sterk af van de mate van peritoneale betrokkenheid. Vanwege de beperkte nauwkeurigheid van beeldvormingsmodaliteiten en de afwezigheid van vroege symptomen, wordt PM helaas vaak ontdekt in een stadium waarin slechts ongeveer 20-25% van de patiënten in aanmerking komt voor CRS+HIPEC, en zelfs deze patiënten lijken een relatief hoge peritoneale kankerindex (PCI). Er zijn dringend nieuwe diagnostische strategieën nodig om PM in een vroeg stadium op te sporen, wat resulteert in een hoger percentage patiënten dat in aanmerking komt voor CRS+HIPEC, wat zich zal vertalen in een betere overleving vanwege de uniform gerapporteerde directe associatie tussen PCI en overleving.

Voorgestelde oplossing Voorlopige bevindingen van de COLOPEC-studie (NCT02231086) onthulden dat PM al werd gedetecteerd bij opzettelijk adjuvante HIPEC binnen 2 maanden na resectie van de primaire tumor bij 10% van de patiënten met pT4-darmkanker. Op basis van deze bevindingen en literatuur kan diagnostische laparoscopie (DLS) in tweede instantie om PM te detecteren wanneer de ziekte nog potentieel te genezen is door CRS+HIPEC, worden beschouwd als een essentieel onderdeel van een vroege follow-up van pT4-darmkanker. Dit moet worden bevestigd in een groter patiëntencohort voordat dit in de praktijk kan worden geïmplementeerd. Bovendien ontwikkelt metachroon PM zich later (>12 maanden) bij nog eens 15-20% van de patiënten. Deze patiënten zullen worden gemist door een tweede kijk DLS en kunnen daarom later baat hebben bij een derde kijk DLS, die zal worden onderzocht in de COLOPEC II-studie.

Doel Het primaire doel van deze studie is het bepalen van de toegevoegde waarde van third-look DLS na een negatieve second-look DLS bij patiënten met pT4-darmkanker om PM in een klinisch occult stadium op te sporen.

Onderzoeksopzet Dit is een gerandomiseerde, multicentrische studie waarin in aanmerking komende patiënten 6 maanden postoperatief een routinematige CT-abdomen zullen ondergaan (+3 maanden voor degenen die nog steeds worden behandeld met adjuvante chemotherapie), gevolgd door een tweede-kijk-DLS binnen 1 maand na CT als er geen PM of andere metastasen die niet in aanmerking komen voor lokale behandeling worden gedetecteerd. Patiënten zonder PM gevonden tijdens second-look DLS zullen vervolgens worden gerandomiseerd tussen routinematige follow-up inclusief CT-abdomen op 18 maanden in de controle-arm, of een experimentele arm met een third-look DLS op voorwaarde dat PM of ongeneeslijke metastasen afwezig zijn op de 18 maanden CT-buik. Het primaire eindpunt van de studie is het percentage PM dat wordt gedetecteerd na een negatieve tweede-kijk-DLS. Het primaire eindpunt wordt na 20 maanden bepaald.

Onderzoekspopulatie Patiënten in de leeftijd van 18-80 jaar die een opzettelijk curatieve resectie van pT4a,bN0-2M0 coloncarcinoom of rectosigmoïdcarcinoom boven de peritoneale reflectie ondergingen, al dan niet met adjuvante systemische chemotherapie, die fit genoeg en chirurgisch toegankelijk zijn om een ​​second-look DLS te ondergaan tussen 6-10 maanden postoperatief en daaropvolgende behandeling van PM indien gedetecteerd.

Interventie DLS zal worden uitgevoerd bij patiënten die nog niet gediagnosticeerd zijn met PM en zonder andere metastasen die een in opzet curatieve behandeling in de weg staan. Toegang tot de buikholte wordt verkregen onder algemene anesthesie door open introductie, weg van gebieden met verwachte verklevingen, gevolgd door adhesiolyse indien nodig. Volledige stadiëring van de intra-abdominale holte wordt uitgevoerd, met biopsie van elke laesie die verdacht is van PM, en bepaling van de PCI voor die patiënten met verdenking op PM.

Verwacht resultaat Er wordt verondersteld dat bij patiënten met een negatieve DLS bij tweede blik PM klinisch duidelijk wordt bij 5% tot 20 maanden postoperatief met routinematige follow-up. Een derde blik DLS na een negatieve CT-abdomen 18 maanden postoperatief zal naar verwachting nog eens 10% PM detecteren. Verwacht wordt dat detectie van PM in een klinisch occult stadium zich zal vertalen in een overlevingsvoordeel, gebaseerd op de waarneming dat de overlevingspercentages na CRS+HIPEC hoger zijn als de PCI lager is.