Andre og tredje titt laparoskopi hos pT4 tykktarmskreftpasienter for tidlig påvisning av peritoneale metastaser (COLOPEC-II)

Problembeskrivelse Omtrent 20-30 % av pasientene med pT4 tykktarmskreft utvikler peritoneale metastaser (PM). Det eneste beviste kurative alternativet for makroskopisk PM er cytoreduktiv kirurgi (CRS) etterfulgt av hypertermisk intraperitoneal kjemoterapi (HIPEC), men effekten og sykeligheten avhenger i stor grad av omfanget av peritoneal involvering. Dessverre, på grunn av begrenset nøyaktighet av avbildningsmodaliteter og fravær av tidlige symptomer, oppdages PM ofte på et stadium der bare rundt 20-25 % av pasientene er kvalifisert for CRS+HIPEC, og selv disse pasientene ser ut til å ha en relativt høy peritoneal kreftindeks (PCI). Nye diagnostiske strategier er påtrengende for å oppdage PM på et tidlig stadium, noe som resulterer i en høyere prosentandel av pasienter som er kvalifisert for CRS+HIPEC, noe som vil føre til bedre overlevelse på grunn av den jevnt rapporterte direkte assosiasjonen mellom PCI og overlevelse.

Foreslått løsning Foreløpige funn av COLOPEC-studien (NCT02231086) avslørte at PM allerede ble påvist ved bevisst adjuvant HIPEC innen 2 måneder etter reseksjon av primærtumoren hos 10 % av pasientene med pT4 tykktarmskreft. Basert på disse funnene og litteraturen kan diagnostisk laparoskopi (DLS) for å oppdage PM når sykdommen fortsatt er potensielt kureres av CRS+HIPEC betraktes som en essensiell komponent i tidlig oppfølging av pT4 tykktarmskreft. Dette trenger bekreftelse i et større pasientkull før dette implementeres i praksis. Videre utvikles metakron PM senere (>12 måneder) hos ytterligere 15-20 % av pasientene. Disse pasientene vil bli savnet av en ny DLS og kan derfor ha nytte av en tredje DLS senere, som vil bli undersøkt i COLOPEC II-studien.

Mål Hovedmålet med denne studien er å bestemme merverdien av DLS med tredje utseende etter et negativt DLS for andre titt hos pT4 tykktarmskreftpasienter for å oppdage PM på et klinisk okkult stadium.

Studiedesign Dette er en randomisert multisenterstudie der kvalifiserte pasienter vil ha rutinemessig CT-abdomen 6 måneder postoperativt (+3 måneder for de som fortsatt behandles med adjuvant kjemoterapi), etterfulgt av andre titt DLS innen 1 måned etter CT hvis ingen PM eller annet metastaser som ikke er tilgjengelige for lokal behandling påvises. Pasienter uten PM funnet under andre titt DLS vil deretter randomiseres mellom rutinemessig oppfølging inkludert CT-abdomen ved 18 måneder i kontrollarmen, eller en eksperimentell arm med et tredje utseende DLS forutsatt at PM eller uhelbredelige metastaser er fraværende etter 18 måneder CT-abdomen. Det primære endepunktet for studien er andelen PM oppdaget etter negativt sekundært DLS. Det primære endepunktet vil bli bestemt ved 20 måneder.

Studiepopulasjon Pasienter i alderen 18-80 år som gjennomgikk bevisst kurativ reseksjon av pT4a,bN0-2M0 tykktarmskreft eller rectosigmoid kreft over peritonealrefleksjonen, enten med eller uten adjuvant systemisk kjemoterapi, som er i form nok og kirurgisk tilgjengelige til å gjennomgå DLS på nytt mellom kl. 6-10 måneder postoperativt og påfølgende behandling av PM dersom det oppdages.

Intervensjon DLS vil bli utført hos pasienter som ikke allerede er diagnostisert med PM og uten andre metastaser som hindrer kurativ intensjonsbehandling. Tilgang til bukhulen oppnås under generell anestesi ved åpen introduksjon vekk fra områder med forventede adhesjoner, etterfulgt av adhesiolyse om nødvendig. Fullstendig stadieinndeling av det intraabdominale hulrommet utføres, med biopsi av enhver lesjon som er mistenkelig for PM, og bestemmelse av PCI for de pasientene med mistenkt PM.

Forventet resultat Det antas at hos pasienter som hadde et negativt sekundært DLS, ble PM klinisk tydelig hos 5 % inntil 20 måneder postoperativt med rutinemessig oppfølging. En tredje titt på DLS etter en negativ CT-abdomen 18 måneder postoperativt forventes å oppdage ytterligere 10 % av PM. Det forventes at påvisning av PM på et klinisk okkult stadium vil oversettes til overlevelsesfordeler, basert på observasjonen at overlevelsesrater etter CRS+HIPEC er høyere hvis PCI er lavere.