Laparoscopia de segundo e terceiro olhar em pacientes com câncer de cólon pT4 para detecção precoce de metástases peritoneais (COLOPEC-II)

Descrição do problema Aproximadamente 20-30% dos pacientes com câncer de cólon pT4 desenvolvem metástases peritoneais (PM). A única opção curativa comprovada para MP macroscópica é a cirurgia citorredutora (CRS) seguida de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), mas a eficácia e a morbidade dependem muito da extensão do envolvimento peritoneal. Infelizmente, devido à precisão restrita das modalidades de imagem e à ausência de sintomas precoces, a PM é frequentemente detectada em um estágio em que apenas cerca de 20-25% dos pacientes são elegíveis para CRS+HIPEC, e mesmo esses pacientes parecem ter um índice relativamente alto índice de câncer peritoneal (ICP). Novas estratégias diagnósticas são urgentemente necessárias para detectar PM em estágio inicial, resultando em uma maior porcentagem de pacientes elegíveis para CRS+HIPEC, o que se traduzirá em melhor sobrevida devido à associação direta uniformemente relatada entre ICP e sobrevida.

Solução proposta Os achados preliminares do estudo COLOPEC (NCT02231086) revelaram que PM já foram detectados em HIPEC intencionalmente adjuvante dentro de 2 meses após a ressecção do tumor primário em 10% dos pacientes com câncer de cólon pT4. Com base nesses achados e na literatura, a laparoscopia diagnóstica (DLS) para detectar PM quando a doença ainda é potencialmente curável por CRS + HIPEC pode ser considerada um componente essencial do acompanhamento precoce do câncer de cólon pT4. Isso precisa de confirmação em uma coorte maior de pacientes antes de implementá-lo na prática. Além disso, a PM metacrônica se desenvolve mais tarde (>12 meses) em mais 15-20% dos pacientes. Esses pacientes serão perdidos por um DLS de segunda olhada e, portanto, podem se beneficiar de um DLS de terceira olhada posteriormente, que será investigado no estudo COLOPEC II.

Objetivo O principal objetivo deste estudo é determinar o valor agregado do terceiro exame DLS após um segundo exame negativo DLS em pacientes com câncer de cólon pT4 para detectar PM em um estágio clinicamente oculto.

Desenho do estudo Este é um estudo multicêntrico randomizado no qual os pacientes elegíveis farão TC abdominal de rotina aos 6 meses de pós-operatório (+3 meses para aqueles ainda tratados com quimioterapia adjuvante), seguido por DLS de segunda olhada dentro de 1 mês após TC se não houver PM ou outro metástases não passíveis de tratamento local são detectadas. Os pacientes sem PM encontrados durante o DLS de segunda olhada serão subsequentemente randomizados entre o acompanhamento de rotina, incluindo TC-abdômen aos 18 meses no braço de controle, ou um braço experimental com um DLS de terceira olhada, desde que PM ou metástases incuráveis ​​estejam ausentes aos 18 meses TC-abdômen. O endpoint primário do estudo é a proporção de PM detectado após DLS de segunda análise negativo. O endpoint primário será determinado em 20 meses.

População do estudo Pacientes com idade entre 18 e 80 anos submetidos à ressecção intencionalmente curativa de câncer de cólon pT4a, bN0-2M0 ou câncer retossigmóide acima da reflexão peritoneal, com ou sem quimioterapia sistêmica adjuvante, que estejam aptos o suficiente e cirurgicamente acessíveis para se submeterem a um segundo exame DLS entre 6-10 meses após a cirurgia e tratamento subsequente de PM, se detectado.

A intervenção DLS será realizada em pacientes ainda não diagnosticados com PM e sem outras metástases que impeçam o tratamento com intenção curativa. O acesso à cavidade abdominal é obtido sob anestesia geral por introdução aberta fora das áreas de aderências esperadas, seguida de adesiólise, se necessário. Realiza-se o estadiamento completo da cavidade intra-abdominal, com biópsia de qualquer lesão suspeita de PM e determinação da ICP para aqueles pacientes com suspeita de PM.

Resultado esperado Hipotetiza-se que em pacientes que tiveram um segundo exame negativo de DLS, o PM se torna clinicamente aparente em 5% até 20 meses de pós-operatório com acompanhamento de rotina. Espera-se que um DLS de terceira olhada após uma TC abdominal negativa aos 18 meses de pós-operatório detecte 10% adicionais de PM. Espera-se que a detecção de PM em estágio clinicamente oculto se traduza em benefício de sobrevida, com base na observação de que as taxas de sobrevida após CRS+HIPEC são maiores se a ICP for menor.