Laparoscopia di secondo e terzo sguardo nei pazienti con carcinoma del colon pT4 per la diagnosi precoce delle metastasi peritoneali (COLOPEC-II)

Descrizione del problema Circa il 20-30% dei pazienti con carcinoma del colon pT4 sviluppa metastasi peritoneali (PM). L'unica opzione curativa provata per il PM macroscopico è la chirurgia citoriduttiva (CRS) seguita dalla chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC), ma l'efficacia e la morbilità dipendono fortemente dall'entità del coinvolgimento peritoneale. Sfortunatamente, a causa della limitata accuratezza delle modalità di imaging e dell'assenza di sintomi precoci, le PM vengono spesso rilevate in uno stadio in cui solo il 20-25% circa dei pazienti è eleggibile per CRS+HIPEC, e anche questi pazienti sembrano avere un livello relativamente alto indice di cancro peritoneale (PCI). Sono urgentemente necessarie nuove strategie diagnostiche per rilevare il PM in una fase precoce, con conseguente maggiore percentuale di pazienti idonei per CRS + HIPEC, che si tradurrà in una migliore sopravvivenza a causa dell'associazione diretta uniformemente riportata tra PCI e sopravvivenza.

Soluzione proposta I risultati preliminari dello studio COLOPEC (NCT02231086) hanno rivelato che il PM era già stato rilevato all'HIPEC intenzionalmente adiuvante entro 2 mesi dalla resezione del tumore primario nel 10% dei pazienti con carcinoma del colon pT4. Sulla base di questi risultati e della letteratura, la laparoscopia diagnostica di secondo sguardo (DLS) per rilevare il PM quando la malattia è ancora potenzialmente curabile da CRS + HIPEC può essere considerata una componente essenziale del follow-up precoce del carcinoma del colon pT4. Ciò necessita di conferma in una coorte di pazienti più ampia prima di implementarlo nella pratica. Inoltre, il PM metacrono si sviluppa più tardi (>12 mesi) in un ulteriore 15-20% dei pazienti. Questi pazienti saranno persi da un secondo sguardo DLS e potrebbero quindi beneficiare di un terzo sguardo DLS in seguito, che sarà studiato nello studio COLOPEC II.

Obiettivo Lo scopo principale di questo studio è determinare il valore aggiunto della DLS del terzo sguardo dopo una DLS negativa del secondo sguardo nei pazienti con carcinoma del colon pT4 per rilevare il PM in una fase clinicamente occulta.

Disegno dello studio Si tratta di uno studio multicentrico randomizzato in cui i pazienti eleggibili verranno sottoposti a TC-addome di routine a 6 mesi dall'intervento (+3 mesi per quelli ancora trattati con chemioterapia adiuvante), seguita da DLS di seconda occhiata entro 1 mese dopo TC in assenza di PM o altro vengono rilevate metastasi non suscettibili di trattamento locale. I pazienti senza PM riscontrati durante il secondo sguardo DLS saranno successivamente randomizzati tra il follow-up di routine che include CT-addome a 18 mesi nel braccio di controllo o un braccio sperimentale con un terzo sguardo DLS a condizione che PM o metastasi incurabili siano assenti a 18 mesi CT-addome. L'endpoint primario dello studio è la proporzione di PM rilevata dopo un secondo sguardo DLS negativo. L'endpoint primario sarà determinato a 20 mesi.

Popolazione in studio Pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni sottoposti a resezione intenzionalmente curativa di carcinoma del colon pT4a, bN0-2M0 o carcinoma rettosigmoideo al di sopra del riflesso peritoneale, con o senza chemioterapia sistemica adiuvante, che sono sufficientemente idonei e accessibili chirurgicamente per sottoporsi a DLS second look tra 6-10 mesi dopo l'intervento e successivo trattamento del PM se rilevato.

L'intervento DLS verrà eseguito in pazienti non già diagnosticati con PM e senza altre metastasi che impediscono il trattamento con intento curativo. L'accesso alla cavità addominale è ottenuto in anestesia generale mediante introduzione aperta lontano dalle aree di aderenze attese, seguita da adesiolisi se necessario. Viene eseguita la stadiazione completa della cavità intra-addominale, con biopsia di qualsiasi lesione sospetta di PM e determinazione del PCI per quei pazienti con sospetta PM.

Risultati attesi Si ipotizza che nei pazienti che hanno avuto un secondo sguardo DLS negativo, il PM diventi clinicamente evidente nel 5% fino a 20 mesi dopo l'intervento con il follow-up di routine. Si prevede che un terzo sguardo DLS a seguito di una TAC-addome negativa a 18 mesi dall'intervento rileverà un ulteriore 10% di PM. Si prevede che il rilevamento di PM in una fase clinicamente occulta si tradurrà in un vantaggio di sopravvivenza, sulla base dell'osservazione che i tassi di sopravvivenza dopo CRS + HIPEC sono più alti se il PCI è più basso.