Laparoscopie de deuxième et troisième regard chez les patients atteints d'un cancer du côlon pT4 pour la détection précoce des métastases péritonéales (COLOPEC-II)

Description du problème Environ 20 à 30 % des patients atteints d'un cancer du côlon pT4 développent des métastases péritonéales (PM). La seule option curative éprouvée pour la MP macroscopique est la chirurgie cytoréductive (CRS) suivie d'une chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (CHIP), mais l'efficacité et la morbidité dépendent fortement de l'étendue de l'atteinte péritonéale. Malheureusement, en raison de la précision limitée des modalités d'imagerie et de l'absence de symptômes précoces, les PM sont souvent détectées à un stade où seulement 20 à 25 % des patients sont éligibles pour le SRC + HIPEC, et même ces patients semblent avoir un taux relativement élevé indice de cancer péritonéal (ICP). De nouvelles stratégies de diagnostic sont nécessaires de toute urgence pour détecter les PM à un stade précoce, ce qui se traduira par un pourcentage plus élevé de patients éligibles pour le SRC + HIPEC, ce qui se traduira par une meilleure survie en raison de l'association directe uniformément rapportée entre l'ICP et la survie.

Solution proposée Les résultats préliminaires de l'essai COLOPEC (NCT02231086) ont révélé que les PM étaient déjà détectées lors d'une HIPEC intentionnellement adjuvante dans les 2 mois suivant la résection de la tumeur primaire chez 10 % des patients atteints d'un cancer du côlon pT4. Sur la base de ces résultats et de la littérature, la laparoscopie diagnostique de second regard (DLS) pour détecter les MP lorsque la maladie est encore potentiellement curable par CRS + HIPEC peut être considérée comme un élément essentiel du suivi précoce du cancer du côlon pT4. Cela doit être confirmé dans une plus grande cohorte de patients avant de mettre cela en pratique. De plus, les PM métachrones se développent plus tard (> 12 mois) chez 15 à 20 % supplémentaires des patients. Ces patients seront manqués par un DLS de second look et pourraient donc bénéficier ultérieurement d'un DLS de troisième look, qui sera étudié dans l'essai COLOPEC II.

Objectif L'objectif principal de cette étude est de déterminer la valeur ajoutée du DLS de troisième regard après un DLS de second regard négatif chez les patients atteints d'un cancer du côlon pT4 pour détecter les PM à un stade cliniquement occulte.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai multicentrique randomisé dans lequel les patients éligibles subiront une tomodensitométrie abdominale de routine à 6 mois après l'opération (+3 mois pour ceux qui sont encore traités par chimiothérapie adjuvante), suivie d'un DLS de deuxième regard dans le mois suivant la tomodensitométrie s'il n'y a pas de PM ou autre des métastases ne se prêtant pas à un traitement local sont détectées. Les patients sans PM trouvés lors de la DLS de second look seront ensuite randomisés entre un suivi de routine incluant un CT-abdomen à 18 mois dans le bras contrôle, ou un bras expérimental avec une DLS de troisième look à condition que des PM ou des métastases incurables soient absentes à 18 mois. CT-abdomen. Le critère d'évaluation principal de l'étude est la proportion de particules détectées après une DLS de second look négative. Le critère principal sera déterminé à 20 mois.

Population étudiée Patients âgés de 18 à 80 ans ayant subi une résection curative intentionnelle d'un cancer du côlon pT4a,bN0-2M0 ou d'un cancer du recto-sigmoïde au-dessus de la réflexion péritonéale, avec ou sans chimiothérapie systémique adjuvante, qui sont suffisamment en forme et chirurgicalement accessibles pour subir une DLS de deuxième regard entre 6 à 10 mois après l'opération et traitement ultérieur des PM si elles sont détectées.

L'intervention DLS sera réalisée chez des patients non déjà diagnostiqués avec PM et sans autres métastases qui entravent le traitement à visée curative. L'accès à la cavité abdominale est obtenu sous anesthésie générale par introduction ouverte à distance des zones d'adhérences attendues, suivie d'une adhésiolyse si nécessaire. Une stadification complète de la cavité intra-abdominale est effectuée, avec une biopsie de toute lésion suspecte de MP, et la détermination du PCI pour les patients suspectés de MP.

Résultat attendu On suppose que chez les patients qui avaient un DLS de second look négatif, les PM deviennent cliniquement apparentes chez 5 % des patients jusqu'à 20 mois après l'opération avec un suivi de routine. Un DLS de troisième regard après un CT-abdomen négatif à 18 mois postopératoire devrait détecter 10 % supplémentaires de PM. On s'attend à ce que la détection des PM à un stade cliniquement occulte se traduise par un bénéfice de survie, sur la base de l'observation que les taux de survie après CRS + HIPEC sont plus élevés si le PCI est inférieur.