Dansk nationell randomiserad studie om tidig aortaklaffersättning hos patienter med asymtomatisk svår aortastenos (DANAVR)

Sedan Ross och Braunwalds uppsats har utvecklingen av symtom betraktats som en av de viktigaste prekursorerna för ett dåligt resultat vid aortastenos (AS), och är idag ett halvt sekel senare, fortfarande den främsta orsaken till remiss för aortastenos. ventilbyte (AVR). Utvecklingen av symtom föregås dock ofta av strukturella förändringar i vänster ventrikel (LV). Dessa förändringar inklusive koncentrisk remodellering och LV-hypertrofi har betraktats som kompenserande åtgärder för att anpassa LV till ökad ventrikulär efterbelastning. Även om LV-hypertrofi kan bibehålla väggstress inom det normala området och öka kontraktiliteten, vilket möjliggör bevarande av slagvolymen, sker detta på bekostnad av ökade fyllningstryck. Diastolisk dysfunktion med ökat fyllningstryck leder till utvidgning av vänster förmak (LA) och bidrar väsentligt till utvecklingen av symtom.

Trots framgångsrik operation har AS-patienter ökad långtidsmortalitet och sjuklighet jämfört med den allmänna befolkningen, och resultatet bestäms till stor del av graden av preoperativa strukturella LV- och LA-förändringar. Detta har lett till teorin att AVR före utvecklingen av symtom kan förbättra resultatet, en uppfattning som stöds av prospektiva och retrospektiva studier. Dessa studier var dock små, med några viktiga begränsningar. Dessutom har det funnits en oro för att operativ risk och protesklaffrelaterad långvarig sjuklighet och mortalitet inte motiverar operation på varje asymtomatisk patient med svår AS. Flera studier har föreslagit att markörer för LV-struktur och funktion, särskilt LA volymindex, E/e' och hjärnans natriuretiska peptider (BNP) som alla reflekterar LV-fyllningstryck kan identifiera patienter med fördel av tidig AVR. Följaktligen har den senaste europeiska riktlinjen för hantering av valvulär sjukdom implementerat BNP som en klass IIa-rekommendation för AVR hos asymtomatiska AS-patienter, även om inga randomiserade studier har visat att tidig kirurgi baserad på dessa markörer förbättrar prognosen.

Syftet med denna studie är således att utvärdera om tidig AVR hos patienter med tecken på förhöjt LV-fyllnadstryck kan förbättra det långsiktiga resultatet hos patienter med asymtomatisk svår AS, jämfört med konventionell symtomstyrd kirurgi.