Estudio nacional danés aleatorizado sobre el reemplazo temprano de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica severa asintomática (DANAVR)

Desde el artículo seminal de Ross y Braunwald, el desarrollo de los síntomas se ha considerado como uno de los precursores más importantes de un mal resultado en la estenosis aórtica (EA), y hoy, medio siglo después, sigue siendo la razón principal de derivación para cirugía aórtica. reemplazo de válvula (AVR). Sin embargo, el desarrollo de los síntomas suele estar precedido por cambios estructurales en el ventrículo izquierdo (VI). Estos cambios, que incluyen la remodelación concéntrica y la hipertrofia del VI, se han considerado medidas compensatorias para adaptar el VI al aumento de la poscarga ventricular. Aunque la hipertrofia del VI puede preservar la tensión de la pared en el rango normal y aumentar la contractilidad permitiendo la preservación del volumen sistólico, esto ocurre a expensas de un aumento de las presiones de llenado. La disfunción diastólica con aumento de la presión de llenado conduce a la dilatación de la aurícula izquierda (AI) y contribuye significativamente al desarrollo de los síntomas.

A pesar del éxito de la cirugía, los pacientes con AS tienen una mayor mortalidad y morbilidad a largo plazo en comparación con la población general, y el resultado está determinado en gran medida por el grado de alteraciones estructurales preoperatorias del LV y la AI. Esto ha llevado a la teoría de que AVR antes del desarrollo de los síntomas podría mejorar el resultado, una opinión respaldada por estudios prospectivos y retrospectivos. Sin embargo, estos estudios fueron pequeños, con algunas limitaciones importantes. Además, existe la preocupación de que el riesgo quirúrgico y la morbilidad y mortalidad a largo plazo relacionadas con la válvula protésica no justifican la cirugía en todos los pacientes asintomáticos con EA grave. Numerosos estudios han sugerido que los marcadores de la estructura y función del VI, en particular el índice de volumen del LA, E/e' y los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP), que reflejan las presiones de llenado del VI, pueden identificar a los pacientes que se benefician de una AVR temprana. En consecuencia, la guía europea más reciente para el manejo de la enfermedad valvular ha implementado el BNP como una recomendación de clase IIa para AVR en pacientes asintomáticos con EA, aunque ningún estudio aleatorizado ha demostrado que la cirugía temprana basada en estos marcadores mejore el pronóstico.

Por lo tanto, el propósito de este estudio es evaluar si la AVR temprana en pacientes con signos de presiones de llenado del VI elevadas puede mejorar el resultado a largo plazo en pacientes con EA grave asintomática, en comparación con la cirugía convencional guiada por síntomas.