Dänische nationale randomisierte Studie zum frühen Aortenklappenersatz bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose (DANAVR)

Seit der bahnbrechenden Arbeit von Ross und Braunwald gilt die Entwicklung von Symptomen als einer der wichtigsten Vorboten eines schlechten Outcomes bei Aortenstenose (AS) und ist heute ein halbes Jahrhundert später immer noch der Hauptgrund für die Überweisung zur Aortenstenose Ventilersatz (AVR). Der Entwicklung von Symptomen gehen jedoch häufig strukturelle Veränderungen im linken Ventrikel (LV) voraus. Diese Veränderungen, einschließlich konzentrischer Remodellierung und LV-Hypertrophie, wurden als kompensatorische Maßnahmen angesehen, um den LV an eine erhöhte ventrikuläre Nachlast anzupassen. Obwohl die LV-Hypertrophie die Wandspannung im normalen Bereich halten und die Kontraktilität erhöhen kann, was die Erhaltung des Schlagvolumens ermöglicht, geschieht dies auf Kosten eines erhöhten Füllungsdrucks. Eine diastolische Dysfunktion mit erhöhtem Füllungsdruck führt zu einer Dilatation des linken Vorhofs (LA) und trägt wesentlich zur Symptomentwicklung bei.

Trotz erfolgreicher Operation weisen AS-Patienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung eine erhöhte langfristige Mortalität und Morbidität auf, und das Ergebnis wird weitgehend durch den Grad der präoperativen strukturellen LV- und LA-Veränderungen bestimmt. Dies hat zu der Theorie geführt, dass AVR vor der Entwicklung von Symptomen das Ergebnis verbessern könnte, eine Ansicht, die durch prospektive und retrospektive Studien gestützt wird. Diese Studien waren jedoch klein, mit einigen wichtigen Einschränkungen. Darüber hinaus wurde befürchtet, dass das operative Risiko und die langfristige Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit der prothetischen Klappe nicht bei jedem asymptomatischen Patienten mit schwerer AS eine Operation rechtfertigen. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Marker der LV-Struktur und -Funktion, insbesondere LA-Volumenindex, E/e' und natriuretische Peptide des Gehirns (BNP), die alle den LV-Füllungsdruck widerspiegeln, Patienten identifizieren können, die von einer frühen AVR profitieren. Dementsprechend hat die jüngste europäische Leitlinie für das Management von Herzklappenerkrankungen BNP als Klasse-IIa-Empfehlung für AVR bei asymptomatischen AS-Patienten eingeführt, obwohl keine randomisierten Studien gezeigt haben, dass eine frühe Operation auf der Grundlage dieser Marker die Prognose verbessert.

Der Zweck dieser Studie ist es daher zu bewerten, ob eine frühe AVR bei Patienten mit Anzeichen eines erhöhten LV-Fülldrucks das Langzeitergebnis bei Patienten mit asymptomatischer schwerer AS im Vergleich zu einer konventionellen symptomgesteuerten Operation verbessern kann.