Duńskie krajowe badanie z randomizacją dotyczące wczesnej wymiany zastawki aortalnej u pacjentów z bezobjawowym ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej (DANAVR)

Od przełomowej pracy Rossa i Braunwalda rozwój objawów był uważany za jeden z najważniejszych prekursorów złego rokowania w zwężeniu zastawki aortalnej (AS) i jest dziś, pół wieku później, nadal główną przyczyną kierowania na operację zastawki aortalnej wymiana zaworu (AVR). Rozwój objawów jest jednak często poprzedzony zmianami strukturalnymi w lewej komorze (LV). Zmiany te, w tym przebudowa koncentryczna i przerost LV, zostały uznane za działania kompensacyjne mające na celu przystosowanie LV do zwiększonego obciążenia następczego komory. Chociaż przerost LV może zachowywać napięcie ścian w prawidłowym zakresie i zwiększać kurczliwość, umożliwiając zachowanie objętości wyrzutowej, dzieje się to kosztem zwiększonych ciśnień napełniania. Dysfunkcja rozkurczowa ze zwiększonym ciśnieniem napełniania prowadzi do rozstrzeni lewego przedsionka (LA) i istotnie przyczynia się do rozwoju objawów.

Pomimo udanej operacji, pacjenci z ZA mają zwiększoną długoterminową śmiertelność i zachorowalność w porównaniu z populacją ogólną, a wynik zależy w dużej mierze od stopnia przedoperacyjnych zmian strukturalnych LV i LA. Doprowadziło to do teorii, że AVR przed wystąpieniem objawów może poprawić rokowanie, pogląd ten potwierdzono w badaniach prospektywnych i retrospektywnych. Badania te były jednak niewielkie i miały pewne istotne ograniczenia. Ponadto pojawiły się obawy, że ryzyko operacyjne i długoterminowa chorobowość i śmiertelność związane z protezą zastawki nie uzasadniają operacji u każdego bezobjawowego pacjenta z ciężką AS. Liczne badania sugerują, że markery struktury i funkcji LV, szczególnie wskaźnik objętości LA, E/e' i mózgowe peptydy natriuretyczne (BNP), wszystkie odzwierciedlające ciśnienie napełniania LV, mogą identyfikować pacjentów, u których korzystne jest wczesne AVR. Zgodnie z najnowszymi europejskimi wytycznymi dotyczącymi postępowania w przypadku wad zastawkowych, BNP jest zaleceniem klasy IIa dla AVR u bezobjawowych pacjentów z ZA, chociaż żadne badania z randomizacją nie wykazały, że wczesna operacja oparta na tych markerach poprawia rokowanie.

Celem tego badania jest zatem ocena, czy wczesna AVR u pacjentów z objawami podwyższonego ciśnienia napełniania LV może poprawić długoterminowe wyniki u pacjentów z bezobjawową ciężką AS, w porównaniu z konwencjonalną operacją sterowaną objawami.