Studio nazionale danese randomizzato sulla sostituzione precoce della valvola aortica in pazienti con stenosi aortica grave asintomatica (DANAVR)

Dall'articolo seminale di Ross e Braunwald, lo sviluppo dei sintomi è stato considerato come uno dei più importanti precursori di un esito sfavorevole nella stenosi aortica (AS), ed è oggi mezzo secolo dopo, ancora la ragione principale per il rinvio per la stenosi aortica sostituzione della valvola (AVR). Lo sviluppo dei sintomi è tuttavia spesso preceduto da cambiamenti strutturali nel ventricolo sinistro (LV). Questi cambiamenti, tra cui il rimodellamento concentrico e l'ipertrofia del ventricolo sinistro, sono stati considerati misure compensative per adattare il ventricolo sinistro all'aumento del postcarico ventricolare. Sebbene l'ipertrofia del ventricolo sinistro possa preservare lo stress parietale nel range normale e aumentare la contrattilità consentendo la conservazione della gittata sistolica, ciò si verifica a scapito dell'aumento delle pressioni di riempimento. La disfunzione diastolica con aumento della pressione di riempimento porta alla dilatazione atriale sinistra (LA) e contribuisce in modo significativo allo sviluppo dei sintomi.

Nonostante il successo dell'intervento chirurgico, i pazienti con AS hanno aumentato la mortalità e la morbilità a lungo termine rispetto alla popolazione generale e l'esito è in gran parte determinato dal grado di alterazioni strutturali preoperatorie di LV e LA. Ciò ha portato alla teoria che l'AVR prima dello sviluppo dei sintomi potrebbe migliorare l'esito, una visione supportata da studi prospettici e retrospettivi. Questi studi erano tuttavia piccoli, con alcune importanti limitazioni. Inoltre, vi è stata la preoccupazione che il rischio operatorio e la morbilità e la mortalità a lungo termine correlate alla valvola protesica non giustifichino l'intervento chirurgico su ogni paziente asintomatico con SA grave. Numerosi studi hanno suggerito che i marcatori della struttura e della funzione del ventricolo sinistro, in particolare l'indice del volume LA, E/e' e i peptidi natriuretici cerebrali (BNP), che riflettono tutti le pressioni di riempimento del ventricolo sinistro, possono identificare i pazienti che beneficiano di una AVR precoce. Di conseguenza, le più recenti linee guida europee per la gestione della malattia valvolare hanno implementato il BNP come raccomandazione di classe IIa per AVR nei pazienti AS asintomatici, sebbene nessuno studio randomizzato abbia dimostrato che la chirurgia precoce basata su questi marcatori migliori la prognosi.

Lo scopo di questo studio è quindi valutare se l'AVR precoce nei pazienti con segni di elevate pressioni di riempimento del ventricolo sinistro possa migliorare l'esito a lungo termine nei pazienti con SA grave asintomatica, rispetto alla chirurgia convenzionale guidata dai sintomi.