Estudo nacional randomizado dinamarquês sobre substituição precoce da válvula aórtica em pacientes com estenose aórtica grave assintomática (DANAVR)

Desde o artigo seminal de Ross e Braunwald, o desenvolvimento de sintomas tem sido considerado um dos precursores mais importantes de um resultado ruim na estenose aórtica (EA) e ainda é hoje, meio século depois, o principal motivo de encaminhamento para tratamento aórtico. substituição valvular (AVR). No entanto, o desenvolvimento dos sintomas é muitas vezes precedido por alterações estruturais no ventrículo esquerdo (VE). Estas alterações, incluindo a remodelação concêntrica e a hipertrofia do VE, têm sido consideradas medidas compensatórias para adaptar o VE ao aumento da pós-carga ventricular. Embora a hipertrofia do VE possa preservar o estresse da parede na faixa normal e aumentar a contratilidade, permitindo a preservação do volume sistólico, isso ocorre às custas do aumento das pressões de enchimento. A disfunção diastólica com aumento da pressão de enchimento leva à dilatação do átrio esquerdo (AE) e contribui significativamente para o desenvolvimento dos sintomas.

Apesar da cirurgia bem-sucedida, os pacientes com EA têm maior mortalidade e morbidade em longo prazo em comparação com a população em geral, e o resultado é amplamente determinado pelo grau de alterações estruturais pré-operatórias do VE e do AE. Isso levou à teoria de que a AVR antes do desenvolvimento dos sintomas poderia melhorar o resultado, uma visão apoiada por estudos prospectivos e retrospectivos. No entanto, esses estudos foram pequenos, com algumas limitações importantes. Além disso, existe a preocupação de que o risco operatório e a morbidade e mortalidade a longo prazo relacionadas à válvula protética não justifiquem a cirurgia em todos os pacientes assintomáticos com EA grave. Numerosos estudos sugeriram que os marcadores da estrutura e função do VE, particularmente o índice de volume do AE, E/e' e peptídeos natriuréticos cerebrais (BNP), todos refletindo as pressões de enchimento do VE, podem identificar pacientes com benefício da AVR precoce. Assim, a diretriz europeia mais recente para o manejo da doença valvular implementou o BNP como uma recomendação classe IIa para AVR em pacientes com EA assintomáticos, embora nenhum estudo randomizado tenha demonstrado que a cirurgia precoce baseada nesses marcadores melhore o prognóstico.

O objetivo deste estudo é avaliar se a AVR precoce em pacientes com sinais de elevação das pressões de enchimento do VE pode melhorar o resultado a longo prazo em pacientes com EA grave assintomática, em comparação com a cirurgia convencional guiada por sintomas.