Postoperativt delirium hos äldre patienter som genomgår större icke-hjärtkirurgi i Singapore

Singapores befolkning blir äldre och belastas alltmer av systemisk sjukdom. Det uppskattas att över 320 miljoner människor opererades över hela världen 2010, med Asien som den snabbast växande regionen. Äldre patienter i åldern >65 år inställer sig för operation i allt högre grad. I USA har studier uppskattat att cirka 53 % av alla kirurgiska ingrepp utförs på patienter över 65 år. Prognoser uppskattar att ungefär hälften av befolkningen över 65 år kommer att behöva opereras en gång i livet.

Det är känt att för äldre patienter är livskvaliteten efter operationen viktigare än livskvantiteten. Äldre patienter har minskade reserver och sämre återhämtningspotential. För att dra full nytta av operation är det därför viktigt att vidta åtgärder för att bevara livskvaliteten utöver överlevnaden efter operationen under den perioperativa perioden. Ett exempel är programmet för förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) där protokollförd vård med optimal analgesi, mindre invasiva operationer, tidig mobilisering och tidig utskrivning från sjukhus har förbättrat återhämtningen för patienter efter operation. I riktlinjerna för bästa praxis för vård av äldre kirurgiska patienter som lagts fram av American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) och American Geriatrics Society (AGS) som publicerades 2012, spelar anestesi en roll i mer än hälften av 13 rekommendationer som lagts fram.

En av dessa rekommendationer är att minska postoperativt delirium (POD). De bedövningsmedel vi använder är giftiga för hjärnan, och djup bedövning orsakar POD, vilket är kopplat till ökad vårdtid på sjukhus, oplanerade sjukhusåterinläggningar, ökad 30-dagarsdödlighet och demens. POD är en av de främsta orsakerna till varför patienter faller hemma efter operation. Upp till 10 % kommer att utveckla långvariga neurokognitiva brister, vilket i sin tur försämrar livskvaliteten och belastar familjen och vårdpersonalen en enorm socioekonomisk belastning och förkortar livet. Ämnet POD har dominerat anestesilitteraturen under det senaste året, där både amerikanska och europeiska samhällen har utfärdat riktlinjer för bästa praxis som Brain Health Initiative och Safe Brain Initiative, samt harmonisering av definitionerna av postoperativa neurologiska utfall med det används av neurologer i enlighet med DSM-5-definitioner för att möjliggöra samarbetslösningar.

Mer nyligen rapporterades det i Straits Times att singaporeaner har den längsta förväntade livslängden i världen. Men 10,7 år av detta tillbringas i dålig hälsa, med minskad psykisk hälsa som den näst viktigaste orsaken till detta. Eftersom POD är starkt kopplat till utvecklingen av demens och/eller förändrar den bana där åldersrelaterad demens inträffar, är det mycket viktigt att förhindra utvecklingen av POD. Detta är särskilt så som studier har visat att POD är mycket vanligt och förekommer hos så många som 11-50 % av patienterna som genomgår större icke-hjärtkirurgi, och att upp till 40 % av POD kan förebyggas.

Medvetenheten om POD är fortfarande dålig bland både läkare och allmänheten. Anledningen till detta är att POD kräver specialiserade neurologiska tester och för närvarande finns det inga etablerade biomarkörer eller monitorer för att upptäcka det. Anekdotiskt sett är POD en av de främsta orsakerna till psykiatriska remisser på sjukhus (blå bokstav) efter operation i NUHS, eftersom illamående patienter kommer att vägra följa fysioterapi, mediciner och sårvård, vilket leder till försenad läkning, infektion och försenad utskrivning. Patienter utvärderas inte rutinmässigt för POD och kan skrivas ut från sjukhus med det. Patienter som fortfarande är illamående kan sluta med dålig matning och egenvård, och till och med skada sig själva vilket leder till återinläggning. Kort sagt är POD en vanlig men underdiagnostiserad, och potentiellt förebyggbar, komplikation av anestesi och kirurgi hos äldre som har betydande långsiktiga effekter på patienters oberoende efter operation och deras livskvalitet.

Den nuvarande accepterade standarden för att diagnostisera POD är att utföra neurokognitiva bedömningar två gånger dagligen dagligen under de första 5 postoperativa dagarna. Men eftersom detta är svårt att implementera på grund av det stora arbetskraftsbehovet har delirium på post-anestesiavdelningen (PACU delirium) använts som surrogat för POD. PACU-delirium skiljer sig från emergensdelirium som uppstår vid ankomst eller strax efter inläggning i PACU och är relaterat till kvarvarande effekter av anestesi. Emergens delirium är vanligtvis självbegränsande och har inga långvariga följdsjukdomar. Däremot uppstår PACU-delirium efter återhämtning från effekterna av anestesi, och uppträder 30-60 minuter efter ankomst till PACU. PACU-delirium förekommer hos upp till 80 % av patienterna som därefter utvecklar POD på avdelningarna och har självständigt förknippats med ökad längd på sjukhusvistelse, oplanerad återinläggning och ökad dödlighet på sjukhus.

Därför är det primära syftet med denna studie att undersöka incidensen, riskfaktorerna och följderna av postoperativt delirium hos äldre patienter som genomgår större icke-hjärtoperationer i Singapore. Det sekundära syftet med denna studie är att leta efter EEG-markörer för POD som potentiellt kan leda till utvecklingen av en POD-monitor. Denna studie kommer att tillhandahålla preliminära data för att göra det möjligt för utredarna att ansöka om ett nationellt anslag för en mer definitiv och adekvat undersökning. Det är tänkt att så småningom kommer den insamlade informationen att göra det möjligt för utredarna att utforma en effektiv klinisk plan för att minska postoperativt delirium hos våra äldre patienter som genomgår icke-hjärtkirurgi, och en grund för att ansöka om nationellt anslag för att genomföra den kliniska interventionen.