Effekt av substitution av icke-enteriskt belagda enzymer på smärta hos patienter med kronisk pankreatit (NE-PERT)

Kronisk pankreatit (CP) är en fibroinflammatorisk sjukdom i bukspottkörteln som kännetecknas av progressiv och irreversibel skada. Det visar sig med buksmärtor och/eller exokrin eller endokrin insufficiens. Återkommande buksmärtor är det dominerande kliniska kännetecknet som kräver aggressiv behandling. Smärta i CP medför flera oberoende men ändå överlappande mekanismer inklusive oxidativ stress-medierad parenkymal inflammation, pankreatisk och central neuropati och neuroplasticitet.

Medicinska metoder för långvarig smärtbehandling inkluderar antioxidanter och neuromodulatorer. Bukspottkörtelenzymer används också undantagslöst för smärtbehandling. CP med ductal obstruktion och smärta behandlas med antingen endoterapi eller dränagekirurgi. Det har dock observerats att en avsevärt ökande andel av patienterna upplever smärtåterfall då uppföljningstiden efter endoterapi eller operation blir längre.

Det har postulerats att neurala och dietära (proteiner) stimuli aktiverar CCK-receptorer i D1 & D2 vilket ger en positiv återkopplingssignal för pankreatisk sekretion. När enzymutsöndringen från bukspottkörteln väl börjar, på grund av duktal och interstitiell/vävnadshypertoni, initieras nociception som resulterar i smärta. På denna premiss antog forskarna att blockering av de duodenala CCK-receptorerna kunde hämma den positiva återkopplingsslingan och därigenom minska pankreatisk sekretion och resulterande smärta.

Tidigare metaanalyser som utvärderade effekten av tillskott av pankreasenzym på smärta rapporterade att det inte fanns några övergripande fördelar med smärtbehandling. Alla utom två av dessa studier använde enteriskt belagt enzym. För närvarande tillgängliga enterodragerade enzymtillskott frisätts i hela tunntarmen och frisätts därför kanske inte tillräckligt i tolvfingertarmen för att effektivt undertrycka återkopplingsslingorna. Höga doser av proteaser (~25k-30k) skulle krävas för att blockera receptorerna, medan de flesta av de för närvarande tillgängliga preparaten har högre lipas men inte proteaser. På subgruppsanalyser i ovannämnda metaanalyser observerades dock smärtreduktion i de två studier som använde icke-enteriskt belagda preparat. Dessa studier gjordes flera år tidigare, hade en liten urvalsstorlek och hade en korsningsdesign. Detta utgjorde den logiska grunden för utredarnas nuvarande studie för att testa hypotesen med hjälp av en statistiskt giltig design med en högre provstorlek som skulle möjliggöra subgruppsanalyser, justera för alternativa smärtmekanismer och uppnå en bättre effektstorlek.