Effect van niet-enterische gecoate enzymensubstitutie op pijn bij patiënten met chronische pancreatitis (NE-PERT)

Chronische pancreatitis (CP) is een fibro-inflammatoire aandoening van de alvleesklier die wordt gekenmerkt door progressieve en onomkeerbare schade. Het manifesteert zich met buikpijn en/of exocriene of endocriene insufficiëntie. Terugkerende buikpijn is het dominante klinische kenmerk dat agressieve behandeling vereist. Pijn bij CP brengt verschillende onafhankelijke maar overlappende mechanismen met zich mee, waaronder door oxidatieve stress gemedieerde parenchymale ontsteking, pancreas- en centrale neuropathie en neuroplasticiteit.

Medische modaliteiten voor pijnbeheersing op de lange termijn omvatten antioxidanten en neuromodulatoren. Pancreasenzymen worden ook altijd gebruikt voor pijnbestrijding. CP met ductale obstructie en pijn wordt behandeld met endotherapie of drainagechirurgie. Er is echter waargenomen dat een substantieel toenemend deel van de patiënten pijnherhaling ervaart naarmate de duur van de follow-up na endotherapie of chirurgie langer wordt.

Er is gepostuleerd dat neurale en voedingsstimuli (eiwitten) CCK-receptoren in D1 en D2 activeren, wat een positief feedbacksignaal geeft voor pancreassecretie. Zodra de enzymsecretie uit de alvleesklier begint, als gevolg van ductale en interstitiële / weefselhypertensie, wordt nociceptie geïnitieerd die pijn veroorzaakt. Op basis hiervan veronderstelden de onderzoekers dat het blokkeren van de CCK-receptoren in de twaalfvingerige darm de positieve feedbacklus zou kunnen remmen, waardoor de secretie van de alvleesklier en de daaruit voortvloeiende pijn zou worden verminderd.

Eerdere meta-analyses die het effect van suppletie met pancreasenzymen op pijn evalueerden, meldden dat er geen algemene voordelen waren bij pijnbestrijding. Op twee na alle studies gebruikten enterisch omhuld enzym. De momenteel verkrijgbare maagsapresistente enzymsupplementen worden door de dunne darm afgegeven en worden daarom mogelijk niet voldoende in de twaalfvingerige darm afgegeven om de feedbackloops effectief te onderdrukken. Hoge doses proteasen (~ 25k-30k) zouden nodig zijn om de receptoren te blokkeren, terwijl de meeste van de momenteel beschikbare preparaten hogere lipase hebben maar geen proteasen. Bij subgroepanalyses in de bovengenoemde meta-analyses werd echter pijnvermindering waargenomen in de twee onderzoeken die niet-enterische gecoate preparaten gebruikten. Deze onderzoeken zijn enkele jaren eerder uitgevoerd, hadden een kleine steekproefomvang en hadden een cross-overontwerp. Dit vormde de grondgedachte van de huidige studie van de onderzoekers om de hypothese te testen met behulp van een statistisch valide ontwerp met een grotere steekproefomvang die subgroepanalyses mogelijk zou maken, aanpassing voor alternatieve pijnmechanismen en een betere effectgrootte zou bereiken.