Vliv substituce neentericky potažených enzymů na bolest u pacientů s chronickou pankreatitidou (NE-PERT)

Chronická pankreatitida (CP) je fibro-zánětlivé onemocnění pankreatu charakterizované progresivním a nevratným poškozením. Projevuje se bolestí břicha a/nebo exokrinní či endokrinní nedostatečností. Opakující se bolesti břicha jsou dominantním klinickým znakem, který vyžaduje agresivní léčbu. Bolest u CP zahrnuje několik nezávislých, ale překrývajících se mechanismů, včetně zánětu parenchymu zprostředkovaného oxidativním stresem, pankreatické a centrální neuropatie a neuroplasticity.

Medicínské modality pro dlouhodobou léčbu bolesti zahrnují antioxidanty a neuromodulátory. Pankreatické enzymy se také vždy používají k léčbě bolesti. CP s duktální obstrukcí a bolestí se léčí buď endoterapií, nebo drenážní chirurgií. Bylo však pozorováno, že podstatně rostoucí podíl pacientů zažívá recidivu bolesti, protože doba sledování po endoterapii nebo operaci se prodlužuje.

Bylo postulováno, že nervové a dietní (proteiny) stimuly aktivují CCK receptory v D1 a D2, což dává pozitivní zpětnovazební signál pro pankreatickou sekreci. Jakmile začne sekrece enzymu z pankreatu v důsledku duktální a intersticiální/tkáňové hypertenze, je zahájena nocicepce, která vede k bolesti. Na tomto předpokladu vědci předpokládali, že blokování duodenálních receptorů CCK by mohlo inhibovat smyčku pozitivní zpětné vazby, čímž by se snížila pankreatická sekrece a výsledná bolest.

Dřívější metaanalýzy, které hodnotily účinek suplementace pankreatických enzymů na bolest, uváděly, že v léčbě bolesti nebyly žádné celkové přínosy. Všechny tyto studie kromě dvou použily enterosolventní enzym. V současnosti dostupné enterosolventní enzymové doplňky jsou uvolňovány v celém tenkém střevě, a proto nemusí být dostatečně uvolňovány v duodenu, aby účinně potlačily zpětnovazební smyčky. K blokování receptorů by byly zapotřebí vysoké dávky proteáz (~25k-30k), zatímco většina v současnosti dostupných přípravků má vyšší lipázu, ale ne proteázy. Při analýzách podskupin ve výše uvedených metaanalýzách však bylo pozorováno snížení bolesti ve dvou studiích, které používaly přípravky nepotažené enterosolventním povlakem. Tyto studie byly provedeny o několik let dříve, měly malou velikost vzorku a měly křížový design. To vytvořilo zdůvodnění současné studie vyšetřovatelů k testování hypotézy pomocí statisticky platného návrhu s větší velikostí vzorku, který by umožnil analýzy podskupin, přizpůsobil se alternativním mechanismům bolesti a dosáhl lepší velikosti účinku.