Efecto de la sustitución de enzimas sin recubrimiento entérico sobre el dolor en pacientes con pancreatitis crónica (NE-PERT)

La pancreatitis crónica (PC) es un trastorno fibroinflamatorio del páncreas caracterizado por un daño progresivo e irreversible. Se manifiesta con dolor abdominal y/o insuficiencia exocrina o endocrina. El dolor abdominal recurrente es el sello clínico dominante que exige un manejo agresivo. El dolor en la PC implica varios mecanismos independientes pero superpuestos que incluyen inflamación del parénquima mediada por estrés oxidativo, neuropatía pancreática y central y neuroplasticidad.

Las modalidades médicas para el manejo del dolor a largo plazo incluyen antioxidantes y neuromoduladores. Las enzimas pancreáticas también se utilizan invariablemente para el tratamiento del dolor. La PC con obstrucción ductal y dolor se trata con endoterapia o cirugía de drenaje. Sin embargo, se ha observado que una proporción sustancialmente creciente de pacientes experimenta recurrencia del dolor a medida que aumenta la duración del seguimiento después de la endoterapia o la cirugía.

Se ha postulado que los estímulos neuronales y dietéticos (proteínas) activan los receptores CCK en D1 y D2, lo que da una señal de retroalimentación positiva para la secreción pancreática. Una vez que comienza la secreción de enzimas del páncreas, debido a la hipertensión ductal e intersticial/tisular, se inicia la nocicepción que produce dolor. Sobre esta premisa, los investigadores plantearon la hipótesis de que el bloqueo de los receptores CCK duodenales podría inhibir el circuito de retroalimentación positiva, reduciendo así la secreción pancreática y el dolor resultante.

Metanálisis anteriores que evaluaron el efecto de la suplementación con enzimas pancreáticas sobre el dolor informaron que no hubo beneficios generales en el manejo del dolor. Todos menos dos de esos estudios usaron enzimas con cubierta entérica. Los suplementos de enzimas con recubrimiento entérico actualmente disponibles se liberan en todo el intestino delgado y, por lo tanto, es posible que no se liberen lo suficiente en el duodeno para suprimir eficazmente los circuitos de retroalimentación. Se requerirían altas dosis de proteasas (~25k-30k) para bloquear los receptores, mientras que la mayoría de las preparaciones actualmente disponibles tienen mayor cantidad de lipasa pero no de proteasas. Sin embargo, en los análisis de subgrupos en los metanálisis antes mencionados, se observó una reducción del dolor en los dos estudios que utilizaron preparaciones sin recubrimiento entérico. Estos estudios se realizaron varios años antes, tenían un tamaño de muestra pequeño y tenían un diseño cruzado. Esto formó la lógica del estudio actual de los investigadores para probar la hipótesis utilizando un diseño estadísticamente válido con un tamaño de muestra más alto que permitiría análisis de subgrupos, ajustaría para mecanismos de dolor alternativos y lograría un mejor tamaño del efecto.