Jämförelse av effektivitet och säkerhet av kardioneuroablation med permanent pacing hos patienter med en implanterad pacemaker för symtomatisk bradykardi. (GENTLE-PACE)

Bakgrund Sinusknutedysfunktion (SND) och atrioventrikulär blockering (AVB) är betydande diagnostiska och terapeutiska problem. Den primära metoden för deras behandling är pacemakerimplantation (PM). Även om PM fortfarande är det huvudsakliga terapeutiska tillvägagångssättet för de flesta patienter med SND/AVB, kan långvarig PM-terapi associeras med olika begränsningar, komplikationer och behovet av utbyte av apparat och elektroder. Det finns allt fler bevis för effektiviteten av ett alternativt tillvägagångssätt för funktionell bradykardi i samband med överdriven vagalaktivering - kardioeuroablation (CNA). Metoden leder till lindring eller fullständig upplösning av bradykardisymptom, såväl som reflexsynkope, vilket ger en möjlighet att avbryta PM-terapi.

Primära mål

1. Utvärdering av effektiviteten och säkerheten av CNA som en terapi som möjliggör avbrytande av PM-terapi hos patienter med SND eller AVB.

Sekundära mål

1. Utvärdering av effektiviteten och säkerheten av CNA som en terapi som möjliggör optimering av PM-terapi hos patienter med SND och AVB.
2. Utveckling av en diagnostisk algoritm som möjliggör identifiering av patienter med SND och/eller AVB lämpliga för CNA och avbrytande av PM- och TLE-behandling.
3. Dessutom kommer blodprov att samlas in för framtida analys och biobanking.

Metodik

Inklusionskriterier

1. Patienter upp till 50 år som genomgick pacemakerimplantation på grund av sinusknutan och/eller atrioventrikulär noddysfunktion
2. Positivt svar på atropintest
3. Ålder mellan 18-65 år
4. Undertecknat informerat samtycke att delta i studien

Exklusions kriterier

1. Egen puls <30/min
2. Svimning efter påbörjad pacemakerbehandling
3. Ihållande och ihållande förmaksflimmer
4. Historik av myokardit
5. Historia av hjärtkirurgi
6. Historik om ablationsprocedurer
7. Medfödda hjärtfel
8. Medfödd atrioventrikulär blockering
9. Neuromuskulära och neurodegenerativa sjukdomar
10. Indikationer för utbyggnad av pacemakersystemet till ICD/CRT-D
11. Graviditet
12. Njurinsufficiens med GFR <30 ml/min/1,73m2

Randomisering, studieschema Kvalificerade patienter kommer att tilldelas slumpmässigt (1:1:1) till grupp 1 som genomgår första steget invasiv elektrofysiologisk studie (EPS), extracardiac vagus nerve stimulation (ECVS) och CNA med fortsatt PM-terapi och implanterbar loop-skrivare (ILR) ) implantation, till grupp 2 som genomgår EPS och ECVS i första steget med fortsatt PM-terapi, ILR-implantation och ingen CNA, och till grupp 3 där patienterna endast kommer att genomgå observation under hela studieperioden. Uppföljningstiden kommer att vara 18 månader. Grupp 1 och 2 kommer att bli blinda. Två månader efter det första invasiva förfarandet kommer den sekundära effektmålstimuleringsfrekvensen i alla grupper att bedömas. Dessutom kommer en icke-invasiv utvärdering av effekten av CNA och incidensen av synkope (MAS) och kollaps (paraMAS) att ske i grupp 1, samt en utvärdering av stimuleringsprocenten. Efter ytterligare en månad under den andra sjukhusvistelsen kommer följande att utföras: EPS och ECVS, och upprepa CNA om ECVS inte visar full parasympatisk hjärtdenervering. I grupp 2, efter 2 månader, kommer även icke-invasiva tester att utföras för att bedöma och förekomst av MAS, paraMAS-symtom och för att bedöma stimuleringsfrekvenser. Efter ytterligare en månad, under den andra sjukhusvistelsen, kommer följande att utföras: EPS, ECVS och CNA. Patienter i grupp 1 och 2 med en effektiv CNA bekräftad på ECVS kommer att få sin pacemaker inställd på VVI/AAI 30/min. Grupp 3-patienter kommer sedan att utvärderas för stimuleringsfrekvenser och MAS, paraMAS-symtom. Vid det tredje besöket, en månad efter det andra invasiva ingreppet i grupp 1 och 2 patienter, kommer pacingprocenten att bedömas. Patienter med noll stimuleringsprocent PM sätts i ODO/OVO/OAO-stimuleringsläge av. Patienter med en stimuleringsprocent som är större än noll PM kommer att ställas in på sitt optimala läge. En stimuleringsprocent på <0,1 % kommer att behandlas som 0 %, vilket kommer att bekräftas i ILR-kontrollen. Under de kommande 12 månaderna kommer patienter att observeras. Under denna period, vid de kommande 4 besöken som upprepas var tredje månad, kommer grupp 1 och 2 att genomgå en icke-invasiv bedömning av CNA-effekt och bradykardisymptom, medan grupp 3 kommer att utvärderas för MAS, paraMAS och bedömning av pacingprocent. Vid det 7:e besöket sker kvalificering av patienter i grupp 1 och 2 för avbrytande av fortsatt pacingbehandling, med eventuell kvalificering för TLE.

Motivering Tidiga och sena resultat av en ny strategi som är CNA visar på möjligheten att utveckla ett nytt tillvägagångssätt som gör det möjligt för patienter med funktionell bradykardi att besluta om de ska avbryta eller optimera PM-behandlingen. Men standardiserade metoder baserade på icke-invasiva och invasiva tekniker har ännu inte validerats och utvärderats i en prospektiv, multicenter, randomiserad, kontrollerad studie med långtidsuppföljning på distans, inklusive ILR.