Vergleich der Wirksamkeit und Sicherheit der Cardioneuroablation mit der permanenten Stimulation bei Patienten mit einem implantierten Herzschrittmacher bei symptomatischer Bradykardie. (GENTLE-PACE)

Hintergrund Sinusknotendysfunktion (SND) und atrioventrikulärer Block (AVB) sind bedeutende diagnostische und therapeutische Probleme. Die primäre Behandlungsmethode ist die Implantation eines Herzschrittmachers (PM). Obwohl PM nach wie vor der wichtigste Therapieansatz für die meisten Patienten mit SND/AVB ist, kann eine langfristige PM-Therapie mit verschiedenen Einschränkungen, Komplikationen und der Notwendigkeit eines Geräte- und Elektrodenaustauschs verbunden sein. Es gibt zunehmend Belege für die Wirksamkeit eines alternativen Ansatzes zur Behandlung der funktionellen Bradykardie, die mit übermäßiger Vagusaktivierung einhergeht – der Cardioneuroablation (CNA). Die Methode führt zur Linderung oder vollständigen Auflösung der Bradykardie-Symptome sowie der Reflexsynkope und bietet die Möglichkeit, die PM-Therapie abzubrechen.

Primäre Ziele

1. Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von CNA als Therapie, die das Absetzen der PM-Therapie bei Patienten mit SND oder AVB ermöglicht.

Sekundäre Ziele

1. Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit von CNA als Therapie zur Optimierung der PM-Therapie bei Patienten mit SND und AVB.
2. Entwicklung eines Diagnosealgorithmus, der die Identifizierung von Patienten mit SND und/oder AVB ermöglicht, die für eine CNA und das Absetzen der PM- und TLE-Therapie geeignet sind.
3. Darüber hinaus werden Blutproben für zukünftige Analysen und Biobanking entnommen.

Methodik

Einschlusskriterien

1. Patienten bis 50 Jahre, bei denen aufgrund einer Funktionsstörung des Sinusknotens und/oder des AV-Knotens ein Herzschrittmacher implantiert wurde
2. Positive Reaktion auf Atropintest
3. Alter zwischen 18-65 Jahren
4. Unterzeichnete Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie

Ausschlusskriterien

1. Eigene Herzfrequenz <30/min
2. Ohnmacht nach Beginn der Herzschrittmachertherapie
3. Anhaltendes und anhaltendes Vorhofflimmern
4. Vorgeschichte einer Myokarditis
5. Geschichte der Herzchirurgie
6. Geschichte der Ablationsverfahren
7. Angeborene Herzfehler
8. Angeborener atrioventrikulärer Block
9. Neuromuskuläre und neurodegenerative Erkrankungen
10. Indikationen zur Erweiterung des Herzschrittmachersystems auf ICD/CRT-D
11. Schwangerschaft
12. Niereninsuffizienz mit GFR <30 ml/min/1,73 m2

Randomisierung, Studienschema: Qualifizierte Patienten werden nach dem Zufallsprinzip (1:1:1) der Gruppe 1 zugeordnet, die sich einer invasiven Elektrophysiologiestudie der ersten Stufe (EPS), extrakardialer Vagusnervstimulation (ECVS) und CNA mit fortgesetzter PM-Therapie und implantierbarem Schleifenrekorder (ILR) unterzieht ) Implantation, an Gruppe 2, die sich einer EPS und ECVS im ersten Stadium mit fortgesetzter PM-Therapie, ILR-Implantation und ohne CNA unterzieht, und an Gruppe 3, wo die Patienten nur während des gesamten Studienzeitraums einer Beobachtung unterzogen werden. Die Nachbeobachtungszeit beträgt 18 Monate. Die Gruppen 1 und 2 werden verblindet. Zwei Monate nach dem ersten invasiven Eingriff wird die sekundäre Endpunktstimulationsrate in allen Gruppen bewertet. Darüber hinaus erfolgt in Gruppe 1 eine nicht-invasive Bewertung der Wirksamkeit von CNA und der Inzidenz von Synkopen (MAS) und Kollaps (paraMAS) sowie eine Bewertung des Stimulationsprozentsatzes. Nach einem weiteren Monat während des zweiten Krankenhausaufenthalts wird Folgendes durchgeführt: EPS und ECVS und Wiederholung der CNA, wenn ECVS keine vollständige parasympathische Herzdenervierung zeigt. In Gruppe 2 werden nach 2 Monaten auch nicht-invasive Tests durchgeführt, um das Vorhandensein von MAS und paraMAS-Symptomen zu beurteilen und die Stimulationsfrequenzen zu beurteilen. Nach einem weiteren Monat, während des zweiten Krankenhausaufenthaltes, wird Folgendes durchgeführt: EPS, ECVS und CNA. Bei Patienten der Gruppen 1 und 2 mit einem durch ECVS bestätigten wirksamen CNA wird der Herzschrittmacher auf VVI/AAI 30/min eingestellt. Patienten der Gruppe 3 werden dann auf Stimulationsfrequenzen und MAS- und paraMAS-Symptome untersucht. Beim dritten Besuch, einen Monat nach dem zweiten invasiven Eingriff bei Patienten der Gruppen 1 und 2, wird der Stimulationsprozentsatz beurteilt. Patienten mit einem PM-Stimulationsprozentsatz von Null werden in den ODO/OVO/OAO-Stimulations-Aus-Modus versetzt. Patienten mit einem Stimulationsprozentsatz von mehr als null PM werden auf ihren optimalen Modus eingestellt. Ein Stimulationsprozentsatz von <0,1 % wird als 0 % behandelt, was in der ILR-Kontrolle bestätigt wird. In den nächsten 12 Monaten werden die Patienten beobachtet. Während dieses Zeitraums werden die Gruppen 1 und 2 bei den nächsten 4 Besuchen, die alle 3 Monate wiederholt werden, einer nicht-invasiven Beurteilung der CNA-Wirksamkeit und der Bradykardie-Symptome unterzogen, während Gruppe 3 hinsichtlich MAS, paraMAS und der Beurteilung des Stimulationsprozentsatzes evaluiert wird. Beim 7. Besuch erfolgt die Eignung der Patienten der Gruppen 1 und 2 für den Abbruch der fortgesetzten Stimulationsbehandlung, mit möglicher Eignung für TLE.

Begründung Frühe und späte Ergebnisse einer neuen Strategie, nämlich CNA, weisen auf die Möglichkeit hin, einen neuen Ansatz zu entwickeln, der es Patienten mit funktioneller Bradykardie ermöglicht, zu entscheiden, ob sie die PM-Therapie abbrechen oder optimieren möchten. Allerdings wurden standardisierte Ansätze, die auf nichtinvasiven und invasiven Techniken basieren, noch nicht in einer prospektiven, multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Studie mit langfristiger Fernbeobachtung, einschließlich ILR, validiert und bewertet.