Confronto dell'efficacia e della sicurezza della cardioneuroablazione rispetto alla stimolazione permanente nei pazienti con pacemaker impiantato per bradicardia sintomatica. (GENTLE-PACE)

Contesto La disfunzione del nodo del seno (SND) e il blocco atrioventricolare (AVB) sono problemi diagnostici e terapeutici significativi. Il metodo principale del loro trattamento è l'impianto di pacemaker cardiaco (PM). Sebbene il PM rimanga il principale approccio terapeutico per la maggior parte dei pazienti con SND/AVB, la terapia a lungo termine del PM può essere associata a varie limitazioni, complicanze e alla necessità di sostituzione del dispositivo e dell'elettrodo. Vi sono prove crescenti dell'efficacia di un approccio alternativo alla bradicardia funzionale associata a un'eccessiva attivazione vagale: la cardioneuroablazione (CNA). Il metodo porta all'attenuazione o alla completa risoluzione dei sintomi della bradicardia, così come della sincope riflessa, offrendo l'opportunità di interrompere la terapia PM.

Obiettivi primari

1. Valutazione dell'efficacia e della sicurezza del CNA come terapia che consente l'interruzione della terapia con PM nei pazienti con SND o AVB.

Obiettivi secondari

1. Valutazione dell'efficacia e della sicurezza di CNA come terapia che consente l'ottimizzazione della terapia PM in pazienti con SND e AVB.
2. Sviluppo di un algoritmo diagnostico che consenta l'identificazione di pazienti con SND e/o AVB idonei per CNA e l'interruzione della terapia PM e TLE.
3. Inoltre, verranno raccolti campioni di sangue per future analisi e biobanche.

Metodologia

Criterio di inclusione

1. Pazienti fino a 50 anni sottoposti a impianto di pacemaker a causa di disfunzione del nodo del seno e/o del nodo atrioventricolare
2. Risposta positiva al test dell'atropina
3. Età tra i 18-65 anni
4. Consenso informato firmato per partecipare allo studio

Criteri di esclusione

1. Frequenza cardiaca propria <30/min
2. Svenimento dopo l'inizio della terapia con pacemaker
3. Fibrillazione atriale persistente e sostenuta
4. Storia di miocardite
5. Storia della cardiochirurgia
6. Storia delle procedure di ablazione
7. Difetti cardiaci congeniti
8. Blocco atrioventricolare congenito
9. Malattie neuromuscolari e neurodegenerative
10. Indicazioni per l'espansione del sistema pacemaker a ICD/CRT-D
11. Gravidanza
12. Insufficienza renale con GFR <30 ml/min/1,73 m2

Randomizzazione, schema dello studio I pazienti qualificati verranno assegnati in modo casuale (1:1:1) al gruppo 1 sottoposto a studio di elettrofisiologia invasiva di prima fase (EPS), stimolazione del nervo vago extracardiaco (ECVS) e CNA con terapia PM continua e registratore di loop impiantabile (ILR ) impianto, al gruppo 2 sottoposto a EPS ed ECVS di primo stadio con terapia PM continua, impianto di ILR e senza CNA, e al gruppo 3 in cui i pazienti saranno sottoposti a osservazione solo per l'intero periodo di studio. Il tempo di follow-up sarà di 18 mesi. I gruppi 1 e 2 saranno accecati. Due mesi dopo la prima procedura invasiva, verrà valutato il tasso di stimolazione dell'endpoint secondario in tutti i gruppi. Inoltre, nel gruppo 1 verrà effettuata una valutazione non invasiva dell'efficacia del CNA e dell'incidenza di sincope (MAS) e collasso (paraMAS), nonché una valutazione della percentuale di stimolazione. Dopo un altro mese durante il secondo ricovero, verranno eseguiti: EPS ed ECVS e ripetere CNA se ECVS non mostra una denervazione cardiaca parasimpatica completa. Nel gruppo 2, dopo 2 mesi, verranno eseguiti anche test non invasivi per valutare e presenza di MAS, sintomi paraMAS e per valutare le frequenze di stimolazione. Dopo un altro mese, durante il secondo ricovero, verranno eseguiti: EPS, ECVS e CNA. I pazienti del gruppo 1 e 2 con un CNA efficace confermato su ECVS avranno il loro pacemaker impostato su VVI/AAI 30/min. I pazienti del gruppo 3 verranno quindi valutati per le frequenze di stimolazione e MAS, sintomi paraMAS. Alla terza visita, un mese dopo la seconda procedura invasiva nei pazienti del gruppo 1 e 2, verrà valutata la percentuale di stimolazione. I pazienti con una percentuale di stimolazione PM pari a zero verranno messi in modalità di disattivazione della stimolazione ODO/OVO/OAO. I pazienti con una percentuale di stimolazione superiore a zero PM verranno impostati sulla loro modalità ottimale. Una percentuale di stimolazione <0,1% sarà trattata come 0%, che sarà confermata nel controllo ILR. Per i prossimi 12 mesi, i pazienti saranno osservati. Durante questo periodo, alle successive 4 visite ripetute ogni 3 mesi, i gruppi 1 e 2 saranno sottoposti a una valutazione non invasiva dell'efficacia del CNA e dei sintomi di bradicardia, mentre il gruppo 3 sarà valutato per MAS, paraMAS e valutazione della percentuale di stimolazione. Alla 7a visita avverrà l'abilitazione dei pazienti dei gruppi 1 e 2 per l'interruzione del trattamento di stimolazione continuato, con possibile qualificazione per TLE.

Motivazione I risultati precoci e tardivi di una nuova strategia che è CNA, indicano la possibilità di sviluppare un nuovo approccio che consenta ai pazienti con bradicardia funzionale di decidere se interrompere o ottimizzare la terapia PM. Tuttavia, gli approcci standardizzati basati su tecniche non invasive e invasive non sono ancora stati convalidati e valutati in uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato con follow-up remoto a lungo termine, incluso l'ILR.