Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa kardioablacji ze stałą stymulacją u pacjentów z wszczepionym stymulatorem serca z powodu objawowej bradykardii. (GENTLE-PACE)

Wstęp Dysfunkcja węzła zatokowego (SND) i blok przedsionkowo-komorowy (AVB) stanowią istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Podstawową metodą ich leczenia jest wszczepienie rozrusznika serca (PM). Chociaż PM pozostaje głównym podejściem terapeutycznym dla większości pacjentów z SND/AVB, długoterminowa terapia PM może wiązać się z różnymi ograniczeniami, powikłaniami oraz koniecznością wymiany urządzenia i elektrod. Istnieje coraz więcej dowodów na skuteczność alternatywnego podejścia do czynnościowej bradykardii związanej z nadmierną aktywacją nerwu błędnego – kardioneuroablacji (CNA). Metoda prowadzi do złagodzenia lub całkowitego ustąpienia objawów bradykardii, a także odruchowych omdleń, dając możliwość przerwania terapii PM.

Główne cele

1. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa CNA jako terapii umożliwiającej odstawienie PM u pacjentów z SND lub AVB.

Cele drugorzędne

1. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa CNA jako terapii pozwalającej na optymalizację terapii PM u pacjentów z SND i AVB.
2. Opracowanie algorytmu diagnostycznego pozwalającego na identyfikację pacjentów z SND i/lub AVB kwalifikujących się do CNA oraz przerwanie terapii PM i TLE.
3. Ponadto zostaną pobrane próbki krwi do przyszłych analiz i biobanków.

Metodologia

Kryteria przyjęcia

1. Pacjenci do 50 roku życia, u których wszczepiono stymulator serca z powodu dysfunkcji węzła zatokowego i/lub przedsionkowo-komorowego
2. Pozytywna odpowiedź na test z atropiną
3. Wiek od 18 do 65 lat
4. Podpisana świadoma zgoda na udział w badaniu

Kryteria wyłączenia

1. Tętno własne <30/min
2. Omdlenie po rozpoczęciu terapii stymulatorowej
3. Trwałe i utrzymujące się migotanie przedsionków
4. Historia zapalenia mięśnia sercowego
5. Historia kardiochirurgii
6. Historia zabiegów ablacyjnych
7. Wrodzone wady serca
8. Wrodzony blok przedsionkowo-komorowy
9. Choroby nerwowo-mięśniowe i neurodegeneracyjne
10. Wskazania do rozbudowy systemu stymulatora do ICD/CRT-D
11. Ciąża
12. Niewydolność nerek z GFR <30 ml/min/1,73m2

Randomizacja, schemat badania Zakwalifikowani pacjenci zostaną losowo przydzieleni (1:1:1) do grupy 1 poddawanej I etapowi inwazyjnego badania elektrofizjologicznego (EPS), pozasercowej stymulacji nerwu błędnego (ECVS) i CNA z kontynuacją terapii PM i wszczepionym rejestratorem pętli (ILR) ) implantacji, do grupy 2 poddawanej I fazie EPS i ECVS z kontynuacją terapii PM, implantacją ILR i bez CNA oraz do grupy 3, gdzie pacjenci będą poddani obserwacji tylko przez cały okres badania. Okres obserwacji wyniesie 18 miesięcy. Grupy 1 i 2 zostaną zaślepione. Dwa miesiące po pierwszej procedurze inwazyjnej zostanie oceniony odsetek stymulacji drugorzędowych punktów końcowych we wszystkich grupach. Ponadto w grupie 1 zostanie przeprowadzona nieinwazyjna ocena skuteczności CNA oraz częstości występowania omdleń (MAS) i zapaści (paraMAS), a także ocena odsetka stymulacji. Po kolejnym miesiącu podczas drugiej hospitalizacji wykonane zostaną: EPS i ECVS, a jeśli ECVS nie wykaże pełnego odnerwienia przywspółczulnego serca, powtórz CNA. W grupie 2 po 2 miesiącach zostaną również wykonane badania nieinwazyjne w celu oceny i obecności objawów MAS, paraMAS oraz oceny częstości stymulacji. Po kolejnym miesiącu podczas drugiej hospitalizacji wykonane zostaną: EPS, ECVS i CNA. Pacjenci z grup 1 i 2 z efektywnym CNA potwierdzonym w ECVS będą mieli ustawiony stymulator na VVI/AAI 30/min. Pacjenci z grupy 3 zostaną następnie poddani ocenie pod kątem częstości stymulacji i objawów MAS, paraMAS. Podczas trzeciej wizyty, miesiąc po drugim zabiegu inwazyjnym u pacjentów z grupy 1 i 2, zostanie oceniony odsetek stymulacji. Pacjenci z zerowym procentem stymulacji PM zostaną przestawieni w tryb wyłączenia stymulacji ODO/OVO/OAO. Pacjenci z procentem stymulacji większym niż zero PM zostaną ustawieni na optymalny tryb. Procent stymulacji <0,1% będzie traktowany jako 0%, co zostanie potwierdzone w kontroli ILR. Przez najbliższe 12 miesięcy pacjenci będą obserwowani. W tym okresie na kolejnych 4 wizytach powtarzanych co 3 miesiące grupy 1 i 2 zostaną poddane nieinwazyjnej ocenie skuteczności CNA i objawów bradykardii, natomiast grupa 3 zostanie oceniona pod kątem MAS, paraMAS i oceny procentowej stymulacji. Na 7 wizycie nastąpi kwalifikacja pacjentów z grupy 1 i 2 do przerwania kontynuacji leczenia stymulacyjnego z ewentualną kwalifikacją do TLE.

Uzasadnienie Wczesne i późne wyniki nowej strategii, jaką jest CNA, wskazują na możliwość opracowania nowego podejścia, które pozwoli pacjentom z czynnościową bradykardią na podjęcie decyzji o przerwaniu lub optymalizacji terapii PM. Jednak wystandaryzowane podejścia oparte na technikach nieinwazyjnych i inwazyjnych nie zostały jeszcze zweryfikowane i ocenione w prospektywnym, wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z długoterminową zdalną obserwacją, w tym ILR.