Sammenligning af effektiviteten og sikkerheden af ​​cardioneuroablation med permanent pacing hos patienter med en implanteret pacemaker til symptomatisk bradykardi. (GENTLE-PACE)

Baggrund Sinusknudedysfunktion (SND) og atrioventrikulær blokering (AVB) er væsentlige diagnostiske og terapeutiske problemer. Den primære metode til deres behandling er pacemakerimplantation (PM). Selvom PM forbliver den primære terapeutiske tilgang for de fleste patienter med SND/AVB, kan langvarig PM-terapi være forbundet med forskellige begrænsninger, komplikationer og behovet for udskiftning af enhed og elektrode. Der er stigende evidens for effektiviteten af ​​en alternativ tilgang til funktionel bradykardi forbundet med overdreven vagal aktivering - cardioneuroablation (CNA). Metoden fører til lindring eller fuldstændig opløsning af bradykardisymptomer samt reflekssynkope, hvilket giver mulighed for at seponere PM-terapi.

Primære mål

1. Evaluering af effektiviteten og sikkerheden af ​​CNA som en terapi, der muliggør seponering af PM-terapi hos patienter med SND eller AVB.

Sekundære mål

1. Evaluering af effektiviteten og sikkerheden af ​​CNA som en terapi, der muliggør optimering af PM-terapi hos patienter med SND og AVB.
2. Udvikling af en diagnostisk algoritme, der muliggør identifikation af patienter med SND og/eller AVB egnet til CNA og seponering af PM- og TLE-behandling.
3. Derudover vil der blive indsamlet blodprøver til fremtidig analyse og biobanking.

Metodik

Inklusionskriterier

1. Patienter op til 50 år, som har gennemgået pacemakerimplantation på grund af sinusknude og/eller atrioventrikulær knudedysfunktion
2. Positiv respons på atropintest
3. Alder mellem 18-65 år
4. Underskrevet informeret samtykke til at deltage i undersøgelsen

Eksklusionskriterier

1. Egen puls <30/min
2. Besvimelse efter påbegyndelse af pacemakerterapi
3. Vedvarende og vedvarende atrieflimren
4. Historie om myokarditis
5. Historie om hjertekirurgi
6. Historie om ablationsprocedurer
7. Medfødte hjertefejl
8. Medfødt atrioventrikulær blokering
9. Neuromuskulære og neurodegenerative sygdomme
10. Indikationer for udvidelse af pacemakersystemet til ICD/CRT-D
11. Graviditet
12. Nyreinsufficiens med GFR <30 ml/min/1,73m2

Randomisering, undersøgelsesskema Kvalificerede patienter vil blive tilfældigt tildelt (1:1:1) til gruppe 1, der gennemgår første fase invasiv elektrofysiologisk undersøgelse (EPS), ekstracardiac vagus nerve stimulation (ECVS) og CNA med fortsat PM terapi og implanterbar loop recorder (ILR) ) implantation, til gruppe 2, der gennemgår første trins EPS og ECVS med fortsat PM-terapi, ILR-implantation og ingen CNA, og til gruppe 3, hvor patienterne kun vil gennemgå observation i hele undersøgelsesperioden. Opfølgningstiden vil være 18 måneder. Gruppe 1 og 2 vil blive blindet. To måneder efter den første invasive procedure vil den sekundære endepunkt-stimuleringshastighed i alle grupper blive vurderet. Derudover vil en non-invasiv evaluering af effektiviteten af ​​CNA og forekomsten af ​​synkope (MAS) og kollaps (paraMAS) finde sted i gruppe 1, samt en evaluering af paceprocenten. Efter endnu en måned under den anden indlæggelse vil følgende blive udført: EPS og ECVS, og gentag CNA, hvis ECVS ikke viser fuld parasympatisk hjertedenervering. I gruppe 2 vil der efter 2 måneder også blive udført non-invasive tests for at vurdere og tilstedeværelse af MAS, paraMAS symptomer og for at vurdere pacefrekvenser. Efter endnu en måned, under den anden indlæggelse, vil følgende blive udført: EPS, ECVS og CNA. Gruppe 1 og 2 patienter med en effektiv CNA bekræftet på ECVS vil få deres pacemaker indstillet til VVI/AAI 30/min. Gruppe 3 patienter vil derefter blive evalueret for pacefrekvenser og MAS, paraMAS symptomer. Ved det tredje besøg, en måned efter den anden invasive procedure i gruppe 1 og 2 patienter, vil paceprocenten blive vurderet. Patienter med nul pacing procent PM vil blive sat på ODO/OVO/OAO-pacing off-tilstand. Patienter med en paceprocent større end nul PM vil blive indstillet til deres optimale tilstand. En paceprocent på <0,1 % vil blive behandlet som 0 %, hvilket vil blive bekræftet i ILR-kontrollen. I de næste 12 måneder vil patienter blive observeret. I denne periode vil gruppe 1 og 2 ved de næste 4 besøg gentaget hver 3. måned gennemgå en ikke-invasiv vurdering af CNA-effektivitet og bradykardisymptomer, mens gruppe 3 vil blive evalueret for MAS, paraMAS og pacingprocentvurdering. Ved 7. besøg vil der ske kvalificering af patienter i gruppe 1 og 2 til seponering af fortsat pacebehandling med eventuel kvalificering til TLE.

Begrundelse Tidlige og sene resultater af en ny strategi, som er CNA, indikerer muligheden for at udvikle en ny tilgang, der giver patienter med funktionel bradykardi mulighed for at beslutte, om de vil afbryde eller optimere PM-behandling. Standardiserede tilgange baseret på ikke-invasive og invasive teknikker er dog endnu ikke blevet valideret og evalueret i et prospektivt, multicenter, randomiseret, kontrolleret forsøg med langsigtet fjernopfølgning, inklusive ILR.