BiFeS kontra iPACK vid postoperativ smärtlindring efter knäledsartroplastik

Total knäartroplastik (TKA) är en effektiv kirurgisk metod för behandling av avancerad artros, som minskar smärta och förbättrar funktionsförmågan. Emellertid upplever cirka 30-40 % av fallen svår postoperativ smärta, och 20-31 % av patienterna utvecklar ihållande postoperativ smärta (1, 2). Detta fördröjer inte bara tidig mobilisering och rehabilitering utan påverkar också patienttillfredsställelsen och det övergripande återhämtandet negativt.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-protokoll betonar att effektiv postoperativ analgetik är oumbärlig för tidig mobilisering och funktionell återhämtning. Multimodala analgetiska strategier, särskilt kombinationer av motorbevarande regionala anestesitekniker, är en hörnsten i dessa protokoll (3).

En av dessa regionala anestesitekniker, femoralisblockad (FNB), ger stark analgetisk effektivitet men minskar styrkan i quadriceps, vilket ökar risken för fall. Därför har "motorbevarande" tillvägagångssätt som syftar till att bevara motorfunktionen fått ökad betydelse under senare år (4).

Senare högnivå-nätverksmetaanalyser har visat att kombinationer av motorbevarande regionala tekniker ger överlägsna resultat jämfört med enstaka blockader. I en metaanalys från 2024 av Wang et al., som inkluderade 30 randomiserade kontrollerade studier (RCTs), gav kombinationen av kontinuerlig adduktorkanalblockad (cACB) + genikulär nervblockad (GNB) bland de motorbevarande tillvägagångssätten de lägsta smärtvärdena i vila efter 24 och 48 timmar, medan kombinationen cACB + iPACK + GNB mest effektivt minskade smärta vid rörelse (5). I samma studie visade denna kombination också den högsta prestandan inom funktionella återhämtningsindikatorer, med den kortaste Timed-Up-and-Go (TUG)-tiden och störst rörelseomfång.

På liknande sätt rapporterade en Bayesiansk nätverksmetaanalys från 2025 av Migliorini et al., som analyserade 77 RCTs, de lägsta visual analog scale (VAS)-värdena mellan postoperativa dag 1-3 med kontinuerlig periartikulär analgetik/lokal infiltrationsanalgetik (PCI/LIA); detta följdes av kontinuerlig FNB/PCI respektive kontinuerliga ACB-applikationer (6).

Båda analyserna betonade att multimodala tillvägagångssätt, särskilt kombinationer av ACB, iPACK, GNB eller LIA, minskar opiatkonsumtionen och stödjer tidig mobilisering.

En annan storskalig Bayesiansk nätverksmetaanalys publicerad av Xue et al. 2024 rapporterade att ACB + iPACK-kombinationen signifikant minskade smärta i vila och vid rörelse efter 48 timmar jämfört med enstaka blockader (ACB, FNB, GNB, iPACK), minskade opiatkonsumtionen och påskyndade tidig mobilisering (7).

Emellertid har nuvarande tekniker flera begränsningar. LIA är kirurgberoende, kräver en stor volym lokalbedövning (100-150 ml) och visar varierande effektivitet på grund av brist på standardisering i sammansättning/koncentration. Höga volymer ökar också risken för systemisk toxicitet av lokalbedövning (LAST). Medan FNB ger effektiv smärtkontroll är den inte förenlig med motorbevarande mål på grund av quadricepssvaghet. Kontinuerliga blockader erbjuder analgetiska fördelar men tillför logistiska bördan på grund av behovet av katetrar, pumpar och övervakning.

I detta sammanhang behövs nya regionala tekniker som bevarar motorfunktionen samtidigt som de riktar in sig på den sensoriska innerveringen av den posterolaterala kapseln. För att adressera detta är Biceps Femoris Short Head (BiFeS)-blockaden, introducerad av Kılıçaslan et al. 2025, en innovativ fasciell planblockadsteknik som riktar in sig på nervgrenarna som innerverar knäets posterolaterala kapsel (8). Ultraljudsguidad injektion mellan biceps femoris korta huvud och semimembranosus-musklerna möjliggör spridning av lokalbedövning längs det naturliga fasciella planet mellan dessa två muskler. Detta plan utgör en anatomisk korridor som inkluderar de terminala sensoriska grenarna av nervus peroneus communis, den popliteala förlängningen av nervus cutaneus femoris posterior och laterala genikulära nervgrenar. Muskelfibrernas oblika orientering underlättar proximal och distal spridning av lokalbedövningen, vilket skapar ett bredare sensoriskt block som omfattar knäets posterolaterala kapsel. Således förväntas BiFeS-blockaden ge ett bredare sensoriskt område än iPACK-blockaden utan att påverka motorfibrer.

Kadaverstudier och tidiga kliniska data tyder på att BiFeS-blockaden kombinerad med ACB kan bidra till multimodala tillvägagångssätt genom att förbättra postoperativ analgetik samtidigt som den bevarar motorbevarande effektivitet (8). Emellertid har ingen randomiserad kontrollerad studie ännu påvisat den kliniska effektiviteten av denna teknik.

Hypotesen för denna studie är att BiFeS-blockaden applicerad i kombination med ACB ger överlägsen postoperativ analgetik jämfört med iPACK-blockaden applicerad med ACB.