BiFeS vs. iPACK в послеоперационной анальгезии при артропластике коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС) является эффективным хирургическим методом лечения прогрессирующего остеоартрита, уменьшая боль и улучшая функциональные возможности. Однако примерно в 30–40% случаев возникает сильная послеоперационная боль, а у 20–31% пациентов развивается стойкая послеоперационная боль (1, 2). Это не только задерживает раннюю мобилизацию и реабилитацию, но и негативно влияет на удовлетворенность пациентов и общее восстановление.

Протоколы программы «Ускоренное восстановление после операции» (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) подчеркивают, что эффективная послеоперационная аналгезия незаменима для ранней мобилизации и функционального восстановления. Мультимодальные аналгетические стратегии, особенно комбинации методов регионарной анестезии с сохранением двигательной функции, являются краеугольным камнем этих протоколов (3).

Один из таких методов регионарной анестезии — блокада бедренного нерва (ББН) — обеспечивает сильный аналгетический эффект, но снижает силу четырехглавой мышцы, увеличивая риск падений. Поэтому в последние годы все большее значение приобретают подходы, направленные на сохранение двигательной функции (4).

Недавние метаанализы высокого уровня показали, что комбинации методов регионарной анестезии с сохранением двигательной функции обеспечивают лучшие результаты по сравнению с одиночными блокадами. В метаанализе Ванга и соавт. 2024 года, включавшем 30 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), среди подходов с сохранением двигательной функции комбинация непрерывной блокады приводящего канала (нБПК) + блокады суставных ветвей (БСВ) обеспечила самые низкие показатели боли в покое через 24 и 48 часов, в то время как комбинация нБПК + iPACK + БСВ наиболее эффективно уменьшала боль при движении (5). В том же исследовании эта комбинация также продемонстрировала наилучшие показатели в индикаторах функционального восстановления — самое короткое время теста «Встань и иди» (Timed-Up-and-Go, TUG) и наибольший объем движений.

Аналогично, байесовский сетевой метаанализ Мильорини и соавт. 2025 года, проанализировавший 77 РКИ, сообщил о самых низких показателях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) между 1–3 послеоперационными днями при непрерывной периартикулярной аналгезии/местной инфильтрационной аналгезии (ПА/МИА); за ними следовали непрерывная ББН/ПА и непрерывная БПК соответственно (6).

Оба анализа подчеркнули, что мультимодальные подходы, особенно комбинации БПК, iPACK, БСВ или МИА, снижают потребление опиоидов и способствуют ранней мобилизации.

Еще один крупный байесовский сетевой метаанализ, опубликованный Сюэ и соавт. в 2024 году, показал, что комбинация БПК + iPACK значительно уменьшала боль в покое и при движении через 48 часов по сравнению с одиночными блокадами (БПК, ББН, БСВ, iPACK), снижала потребление опиоидов и ускоряла раннюю мобилизацию (7).

Однако современные методы имеют несколько ограничений. Эффективность МИА зависит от хирурга, требует большого объема местного анестетика (100–150 мл) и варьируется из-за отсутствия стандартизации состава/концентрации. Большие объемы также увеличивают риск системной токсичности местного анестетика (СТМА). Хотя ББН обеспечивает эффективный контроль боли, она несовместима с целями сохранения двигательной функции из-за слабости четырехглавой мышцы. Непрерывные блокады дают аналгетические преимущества, но создают логистические трудности из-за необходимости катетеров, насосов и мониторинга.

В этом контексте необходимы новые методы регионарной анестезии, которые сохраняют двигательную функцию, воздействуя на сенсорную иннервацию заднелатеральной капсулы. Для решения этой проблемы блокада короткой головки двуглавой мышцы бедра (BiFeS), представленная Кылыджасланом и соавт. в 2025 году, является инновационной техникой фасциальной плоскости, направленной на нервные ветви, иннервирующие заднелатеральную капсулу колена (8). Ультразвуковая инъекция между короткой головкой двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцей позволяет распространять местный анестетик вдоль естественной фасциальной плоскости между этими двумя мышцами. Эта плоскость представляет собой анатомический коридор, включающий терминальные сенсорные ветви общего малоберцового нерва, подколенное продолжение заднего кожного нерва бедра и ветви латерального суставного нерва. Косое направление мышечных волокон способствует проксимальному и дистальному распространению местного анестетика, создавая более широкую сенсорную блокаду, охватывающую заднелатеральную капсулу колена. Таким образом, ожидается, что блокада BiFeS обеспечит более широкую сенсорную зону, чем блокада iPACK, без воздействия на двигательные волокна.

Исследования на трупах и ранние клинические данные позволяют предположить, что блокада BiFeS в комбинации с БПК может способствовать мультимодальным подходам, усиливая послеоперационную аналгезию при сохранении эффективности в плане двигательной функции (8). Однако ни одно рандомизированное контролируемое исследование еще не продемонстрировало клиническую эффективность этого метода.

Гипотеза данного исследования заключается в том, что блокада BiFeS, применяемая в комбинации с БПК, обеспечивает лучшую послеоперационную аналгезию по сравнению с блокадой iPACK, применяемой с БПК.