BiFeS vs. iPACK in der postoperativen Knieendoprothetik-Analgesie

Die totale Knieendoprothetik (TKA) ist eine wirksame chirurgische Methode zur Behandlung fortgeschrittener Arthrose, die Schmerzen reduziert und die funktionelle Kapazität verbessert. Allerdings erleben etwa 30-40 % der Fälle starke postoperative Schmerzen, und 20-31 % der Patienten entwickeln anhaltende postoperative Schmerzen (1, 2). Dies verzögert nicht nur die frühe Mobilisierung und Rehabilitation, sondern wirkt sich auch negativ auf die Patientenzufriedenheit und die allgemeine Genesung aus.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Protokolle betonen, dass eine wirksame postoperative Analgesie für die frühe Mobilisierung und funktionelle Genesung unerlässlich ist. Multimodale Analgesiestrategien, insbesondere Kombinationen von motorerhaltenden Regionalanästhesietechniken, sind ein Eckpfeiler dieser Protokolle (3).

Eine dieser Regionalanästhesietechniken, der Femoralisblock (FNB), bietet eine starke analgetische Wirksamkeit, reduziert jedoch die Quadrizepskraft und erhöht das Sturzrisiko. Daher haben in den letzten Jahren „motorerhaltende“ Ansätze, die darauf abzielen, die Motorfunktion zu erhalten, an Bedeutung gewonnen (4).

Jüngste hochrangige Netzwerk-Metaanalysen haben gezeigt, dass Kombinationen von motorerhaltenden Regionaltechniken im Vergleich zu Einzelblöcken überlegene Ergebnisse liefern. In einer Metaanalyse von Wang et al. aus dem Jahr 2024, die 30 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) umfasste, lieferte die Kombination aus kontinuierlichem Adduktorenkanalblock (cACB) + Genikularnervenblock (GNB) unter den motorerhaltenden Ansätzen die niedrigsten Ruheschmerzscores nach 24 und 48 Stunden, während die Kombination cACB + iPACK + GNB Schmerzen bei Bewegung am effektivsten reduzierte (5). In derselben Studie zeigte diese Kombination auch die höchste Leistung bei Indikatoren der funktionellen Genesung, mit der kürzesten Timed-Up-and-Go (TUG)-Zeit und dem größten Bewegungsumfang.

Ebenso berichtete eine Bayes'sche Netzwerk-Metaanalyse von Migliorini et al. aus dem Jahr 2025, die 77 RCTs analysierte, über die niedrigsten Werte auf der visuellen Analogskala (VAS) zwischen dem 1. und 3. postoperativen Tag bei kontinuierlicher periartikulärer Analgesie/lokaler Infiltrationsanalgesie (PCI/LIA); gefolgt von kontinuierlichem FNB/PCI bzw. kontinuierlichen ACB-Anwendungen (6).

Beide Analysen betonten, dass multimodale Ansätze, insbesondere Kombinationen von ACB, iPACK, GNB oder LIA, den Opioidverbrauch reduzieren und die frühe Mobilisierung unterstützen.

Eine weitere groß angelegte Bayes'sche Netzwerk-Metaanalyse, die 2024 von Xue et al. veröffentlicht wurde, berichtete, dass die ACB + iPACK-Kombination im Vergleich zu Einzelblöcken (ACB, FNB, GNB, iPACK) die Schmerzen in Ruhe und bei Bewegung nach 48 Stunden signifikant reduzierte, den Opioidverbrauch verringerte und die frühe Mobilisierung beschleunigte (7).

Aktuelle Techniken weisen jedoch mehrere Einschränkungen auf. LIA ist vom Chirurgen abhängig, erfordert ein großes Volumen an Lokalanästhetikum (100-150 ml) und zeigt aufgrund mangelnder Standardisierung in Zusammensetzung/Konzentration eine variable Wirksamkeit. Hohe Volumina erhöhen auch das Risiko einer systemischen Lokalanästhetika-Toxizität (LAST). Während FNB eine wirksame Schmerzkontrolle bietet, ist es aufgrund der Quadrizepsschwäche nicht mit motorerhaltenden Zielen vereinbar. Kontinuierliche Blöcke bieten analgetische Vorteile, bringen jedoch aufgrund des Bedarfs an Kathetern, Pumpen und Überwachung logistische Belastungen mit sich.

In diesem Kontext werden neue Regionaltechniken benötigt, die die Motorfunktion erhalten und gleichzeitig die sensible Innervation der posterolateralen Kapsel anvisieren. Um dies zu adressieren, ist der Biceps Femoris Short Head (BiFeS)-Block, der 2025 von Kılıçaslan et al. eingeführt wurde, eine innovative Faszienebenen-Blocktechnik, die auf die Nervenäste abzielt, die die posterolaterale Kapsel des Knies innervieren (8). Die ultraschallgeführte Injektion zwischen dem kurzen Kopf des Musculus biceps femoris und dem Musculus semimembranosus ermöglicht die Ausbreitung des Lokalanästhetikums entlang der natürlichen Faszienebene zwischen diesen beiden Muskeln. Diese Ebene bildet einen anatomischen Korridor, der die terminalen sensiblen Äste des Nervus peroneus communis, die popliteale Verlängerung des Nervus cutaneus femoris posterior und Äste des lateralen Genikularnervs umfasst. Die schräge Ausrichtung der Muskelfasern erleichtert die proximale und distale Ausbreitung des Lokalanästhetikums und schafft einen breiteren sensiblen Block, der die posterolaterale Kapsel des Knies umfasst. Daher wird erwartet, dass der BiFeS-Block ohne Beeinträchtigung motorischer Fasern einen breiteren sensiblen Bereich als der iPACK-Block bietet.

Kadaverstudien und frühe klinische Daten deuten darauf hin, dass der BiFeS-Block in Kombination mit ACB zu multimodalen Ansätzen beitragen kann, indem er die postoperative Analgesie verbessert und gleichzeitig die motorerhaltende Wirksamkeit bewahrt (8). Allerdings hat noch keine randomisierte kontrollierte Studie die klinische Wirksamkeit dieser Technik nachgewiesen.

Die Hypothese dieser Studie ist, dass der in Kombination mit ACB angewendete BiFeS-Block im Vergleich zum mit ACB angewendeten iPACK-Block eine überlegene postoperative Analgesie bietet.