BiFeS vs. iPACK v analgezii pooperační artroplastiky kolena

Totální endoprotéza kolenního kloubu (TKA) je účinná chirurgická metoda pro léčbu pokročilé osteoartrózy, která snižuje bolest a zlepšuje funkční schopnost. Nicméně přibližně 30–40 % případů zažívá silnou pooperační bolest a 20–31 % pacientů vyvine přetrvávající pooperační bolest (1, 2). To nejen oddaluje časnou mobilizaci a rehabilitaci, ale také negativně ovlivňuje spokojenost pacienta a celkové uzdravení.

Protokoly Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) zdůrazňují, že účinná pooperační analgezie je nezbytná pro časnou mobilizaci a funkční zotavení. Multimodální analgetické strategie, zejména kombinace regionálních anestetických technik šetřících motoriku, jsou základem těchto protokolů (3).

Jednou z těchto regionálních anestetických technik je blokáda femorálního nervu (FNB), která poskytuje silný analgetický účinek, ale snižuje sílu čtyřhlavého svalu, čímž zvyšuje riziko pádů. Proto v posledních letech získaly na významu „motoriku šetřící“ přístupy zaměřené na zachování motorické funkce (4).

Nedávné vysoce kvalitní síťové meta-analýzy ukázaly, že kombinace regionálních technik šetřících motoriku poskytují lepší výsledky ve srovnání s jednotlivými blokádami. V meta-analýze Wanga a kol. z roku 2024, která zahrnovala 30 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), poskytla kombinace kontinuální blokády adduktorového kanálu (cACB) + blokády genikulárního nervu (GNB) mezi přístupy šetřícími motoriku nejnižší skóre bolesti v klidu po 24 a 48 hodinách, zatímco kombinace cACB + iPACK + GNB nejúčinněji snížila bolest při pohybu (5). Ve stejné studii tato kombinace také prokázala nejvyšší výkonnost v ukazatelích funkčního zotavení s nejkratším časem Timed-Up-and-Go (TUG) a největším rozsahem pohybu.

Podobně Bayesovská síťová meta-analýza Miglioriniho a kol. z roku 2025, analyzující 77 RCT, uváděla nejnižší skóre vizuální analogové škály (VAS) mezi 1.–3. pooperačním dnem s kontinuální periartikulární analgezií/lokální infiltrační analgezií (PCI/LIA); následovaly kontinuální FNB/PCI a kontinuální aplikace ACB (6).

Obě analýzy zdůraznily, že multimodální přístupy, zejména kombinace ACB, iPACK, GNB nebo LIA, snižují spotřebu opioidů a podporují časnou mobilizaci.

Další rozsáhlá Bayesovská síťová meta-analýza publikovaná Xue a kol. v roce 2024 uváděla, že kombinace ACB + iPACK významně snížila bolest v klidu a při pohybu po 48 hodinách ve srovnání s jednotlivými blokádami (ACB, FNB, GNB, iPACK), snížila spotřebu opioidů a urychlila časnou mobilizaci (7).

Nicméně současné techniky mají několik omezení. LIA je závislá na chirurgovi, vyžaduje velký objem lokálního anestetika (100–150 ml) a vykazuje proměnlivou účinnost kvůli nedostatku standardizace složení/koncentrace. Vysoké objemy také zvyšují riziko systémové toxicity lokálního anestetika (LAST). Zatímco FNB poskytuje účinnou kontrolu bolesti, není kompatibilní s cíli šetřícími motoriku kvůli slabosti čtyřhlavého svalu. Kontinuální blokády nabízejí analgetické výhody, ale přidávají logistickou zátěž kvůli potřebě katétrů, pump a monitorování.

V tomto kontextu jsou potřeba nové regionální techniky, které zachovávají motorickou funkci a zároveň cílí na senzorickou inervaci posterolaterální kapsle. Aby se to vyřešilo, blokáda krátké hlavy bicepsu femoris (BiFeS), představená Kılıçaslanem a kol. v roce 2025, je inovativní technikou fascial plane block cílicí na nervové větve inervující posterolaterální kapsli kolena (8). Ultrazvukem vedená injekce mezi krátkou hlavou bicepsu femoris a svalem semimembranosus umožňuje šíření lokálního anestetika podél přirozené fasciální roviny mezi těmito dvěma svaly. Tato rovina tvoří anatomický koridor zahrnující terminální senzorické větve společného peroneálního nervu, popliteální extenzi zadního kožního nervu stehna a větve laterálního genikulárního nervu. Šikmá orientace svalových vláken usnadňuje proximální a distální šíření lokálního anestetika, čímž vytváří širší senzorickou blokádu zahrnující posterolaterální kapsli kolena. Proto se očekává, že blokáda BiFeS poskytne širší senzorickou oblast než blokáda iPACK bez ovlivnění motorických vláken.

Studie na kadáverech a časná klinická data naznačují, že blokáda BiFeS kombinovaná s ACB může přispět k multimodálním přístupům tím, že zlepšuje pooperační analgezii a zároveň zachovává účinnost šetřící motoriku (8). Nicméně žádná randomizovaná kontrolovaná studie dosud neprokázala klinickou účinnost této techniky.

Hypotéza této studie je, že blokáda BiFeS aplikovaná v kombinaci s ACB poskytuje lepší pooperační analgezii ve srovnání s blokádou iPACK aplikovanou s ACB.