BiFeS vs. iPACK w analgezji pooperacyjnej w artroplastyce stawu kolanowego

Całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) jest skuteczną metodą chirurgiczną leczenia zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawów, zmniejszającą ból i poprawiającą zdolność funkcjonalną. Jednak około 30-40% przypadków doświadcza silnego bólu pooperacyjnego, a u 20-31% pacjentów rozwija się utrzymujący się ból pooperacyjny (1, 2). Nie tylko opóźnia to wczesną mobilizację i rehabilitację, ale także negatywnie wpływa na satysfakcję pacjenta i ogólny powrót do zdrowia.

Protokoły Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) podkreślają, że skuteczna analgezja pooperacyjna jest niezbędna do wczesnej mobilizacji i powrotu funkcjonalnego. Wielomodalne strategie przeciwbólowe, szczególnie kombinacje technik regionalnego znieczulenia oszczędzających ruch, są kamieniem węgielnym tych protokołów (3).

Jedna z tych technik regionalnego znieczulenia, blok nerwu udowego (FNB), zapewnia silną skuteczność przeciwbólową, ale zmniejsza siłę mięśnia czworogłowego, zwiększając ryzyko upadków. Dlatego w ostatnich latach na znaczeniu zyskały podejścia „oszczędzające ruch” mające na celu zachowanie funkcji motorycznych (4).

Ostatnie wysokiej jakości metaanalizy sieciowe wykazały, że kombinacje regionalnych technik oszczędzających ruch zapewniają lepsze wyniki w porównaniu z pojedynczymi blokadami. W metaanalizie Wang i in. z 2024 r., obejmującej 30 randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), kombinacja ciągłego bloku kanału przywodzicieli (cACB) + bloku nerwów stawowych (GNB) wśród podejść oszczędzających ruch zapewniła najniższe wyniki bólu spoczynkowego po 24 i 48 godzinach, podczas gdy kombinacja cACB + iPACK + GNB najskuteczniej zmniejszała ból podczas ruchu (5). W tym samym badaniu ta kombinacja wykazała również najwyższą wydajność wskaźników powrotu funkcjonalnego, z najkrótszym czasem Timed-Up-and-Go (TUG) i największym zakresem ruchu.

Podobnie, bayesowska metaanaliza sieciowa Migliorini i in. z 2025 r., analizująca 77 RCT, wykazała najniższe wyniki w skali wzrokowo-analogowej (VAS) między 1. a 3. dniem pooperacyjnym przy ciągłej analgezji okołostawowej/lokalnej infiltracji analgetycznej (PCI/LIA); następnie odpowiednio ciągłe FNB/PCI i ciągłe zastosowania ACB (6).

Obie analizy podkreśliły, że podejścia wielomodalne, szczególnie kombinacje ACB, iPACK, GNB lub LIA, zmniejszają zużycie opioidów i wspierają wczesną mobilizację.

Kolejna szeroko zakrojona bayesowska metaanaliza sieciowa opublikowana przez Xue i in. w 2024 r. wykazała, że kombinacja ACB + iPACK znacząco zmniejszyła ból spoczynkowy i podczas ruchu po 48 godzinach w porównaniu z pojedynczymi blokadami (ACB, FNB, GNB, iPACK), zmniejszyła zużycie opioidów i przyspieszyła wczesną mobilizację (7).

Jednak obecne techniki mają kilka ograniczeń. LIA zależy od chirurga, wymaga dużej objętości środka znieczulającego miejscowo (100-150 ml) i wykazuje zmienną skuteczność z powodu braku standaryzacji składu/stężenia. Duże objętości zwiększają również ryzyko ogólnoustrojowej toksyczności środka znieczulającego miejscowo (LAST). Chociaż FNB zapewnia skuteczną kontrolę bólu, nie jest zgodny z celami oszczędzania ruchu z powodu osłabienia mięśnia czworogłowego. Ciągłe blokady oferują zalety analgetyczne, ale dodają obciążeń logistycznych z powodu potrzeby cewników, pomp i monitorowania.

W tym kontekście potrzebne są nowe techniki regionalne, które zachowują funkcję motoryczną, jednocześnie celując w unerwienie czuciowe tylno-bocznej torebki. Aby temu zaradzić, blok krótkiej głowy mięśnia dwugłowego uda (BiFeS), wprowadzony przez Kılıçaslan i in. w 2025 r., jest innowacyjną techniką blokady płaszczyzny powięziowej celującą w gałęzie nerwowe unerwiające tylno-boczną torebkę kolana (8). Wstrzyknięcie pod kontrolą USG między krótką głową mięśnia dwugłowego uda a mięśniem półbłoniastym umożliwia rozprzestrzenienie się środka znieczulającego miejscowo wzdłuż naturalnej płaszczyzny powięziowej między tymi dwoma mięśniami. Ta płaszczyzna stanowi korytarz anatomiczny obejmujący końcowe gałęzie czuciowe nerwu strzałkowego wspólnego, przedłużenie podkolanowe tylnego nerwu skórnego uda oraz gałęzie bocznego nerwu stawowego. Ukośne ułożenie włókien mięśniowych ułatwia proksymalne i dystalne rozprzestrzenianie się środka znieczulającego miejscowo, tworząc szerszą blokadę czuciową obejmującą tylno-boczną torebkę kolana. Zatem oczekuje się, że blok BiFeS zapewni szerszy obszar czuciowy niż blok iPACK bez wpływu na włókna ruchowe.

Badania na zwłokach i wczesne dane kliniczne sugerują, że blok BiFeS połączony z ACB może przyczynić się do podejść wielomodalnych poprzez wzmocnienie analgezji pooperacyjnej przy zachowaniu skuteczności oszczędzania ruchu (8). Jednak żadne randomizowane badanie kontrolowane nie wykazało jeszcze klinicznej skuteczności tej techniki.

Hipoteza tego badania jest taka, że blok BiFeS zastosowany w połączeniu z ACB zapewnia lepszą analgezję pooperacyjną w porównaniu z blokiem iPACK zastosowanym z ACB.