测试纤维肌痛和抑郁症患者的干预措施

慢性疼痛是一个全球范围内的主要健康问题，它严重影响经历它的人的生活质量并造成重要的社会经济成本（Tsang 等人，2008 年）。 根据最近一次智利全国健康调查（2010 年）的结果，34.2% 的 15 岁以上智利人存在中度至重度疼痛。 这些人中有相当一部分 (73.5%) 经历的疼痛是慢性的。 在智利人中，已发现慢性疼痛与更多的病假、初级保健服务的使用增加五倍以及抑郁症的存在有关（Miranda 等人，2013 年）。 事实上，大约 35% 的慢性疼痛患者患有抑郁症（Gracely、Ceko 和 Bushnell，2012 年）。 对于一些特定的疼痛障碍，例如纤维肌痛，这种合并症甚至更大（抑郁症状的生活患病率约为 90%，重度抑郁症的生活患病率约为 62-86%；Gracely 等人，2012 年）。 因此，一些作者认为纤维肌痛和抑郁症是单一情感谱系障碍的两种表现（Gracely 等人，2012 年）。 事实上，根据一些证据，这两种疾病都有共同的病理生理学方面。 例如，纤维肌痛和抑郁症的药物治疗包括相同的双重血清素能和去甲肾上腺素能激动剂，即阿米替林和度洛西汀 (Maletic & Raison, 2009)。

抑郁症状会损害慢性疼痛的治疗，并与较差的慢性疼痛预后相关（Li，2015）。 抑郁症和慢性疼痛的增加和伴随的患病率给初级保健系统带来了负担。 考虑到慢性疼痛和抑郁会导致严重残疾，因此确实需要提供有效和适当的初级保健干预措施来解决这种合并症。 考虑到减少残疾是智利 2011-2020 十年健康目标的第二个战略目标的一部分，设计和传播旨在治疗这些问题的治疗策略是该国的优先事项。

行为激活 (BA) 是一种基于证据的抑郁症心理干预措施（Cuijpers、Van Straten 和 Warmerdam，2007 年；Dimidjian、Barrera、Martell、Muñoz 和 Lewinsohn，2011 年）。 它已被证明与综合认知行为疗法 (Cuijpers et al., 2007) 和抗抑郁疗法 (Dimidjian et al., 2006) 一样有效，并且脱落率低于后者 (Dimidjian et al., 2006)。 还有证据表明，在治疗严重抑郁症方面，BA 与药物治疗一样有效，并且优于认知行为疗法（Dimidjian 等人，2006 年）。 此外，多项荟萃分析支持 BA 治疗抑郁症的功效（Cuijpers 等人，2007 年；Ekers、Webster、Van Straten、Cuijpers、Richards 和 Gilbody，2014 年；Mazzucchelli、Kane 和 Rees，2009 年）。 根据上次进行的荟萃分析（Ekers 等人，2014 年）的结果——其中分析了 26 项随机对照试验 (RCT)，共有 1,524 名参与者——BA 治疗优于对照条件（通常治疗、安慰剂或等候名单），显示出较高的效应量（标准化平均差，SMD：-0.74，95% CI -0.91 a - 0.56）。 此外，对 283 名参与者的四项 RCT 的检查表明，CT 也优于药物治疗。 在这种情况下，效果大小适中（SMD -0.42，IC -0.83 至 -0.00）。 最后，根据对多个人群进行的不同研究的结果，BA 可用于多种背景和人群（Dimidjian 等人，2011 年），例如青少年（Jacob、Keeley、Ritschel 和 Craighead，2013 年）、老年人（Quijano等人，2007 年）、大学生（Gawrysiak、Nicholas 和 Hopko，2009 年）和初级保健患者（Uebelacker、Weisberg、Haggarty 和 Miller，2009 年）。

BA的疗效仍需进一步研究，尤其是随访后的效果；然而，迄今为止报告的结果是有希望的。 此外，BA 比其他心理治疗更容易应用和传播。 由于这些原因，现在人们越来越有兴趣检查这种干预对患有不同合并症的人群的疗效，这些合并症包括肥胖、癌症、焦虑、边缘人格、药物滥用、童年虐待史、吸烟和创伤后应激障碍等。其他（Dimidjian 等人，2011 年）。

BA 可能特别适合治疗慢性疼痛患者的抑郁症，因为它的一些主要目的是对抗不活动、增加环境强化和减少厌恶体验。 事实上，不活动、失去强化和过度不愉快的经历似乎在抑郁症和慢性疼痛的病因学中起着关键作用（Dimidjian 等人，2011 年；Leeuw 等人，2007 年）。 根据 Lewinsohn 的抑郁症综合模型 (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985)，当一个具有某些弱点的人面临压力事件时，该事件和与之相关的情绪会打断他们的正常行为模式，降低环境中的强化物，并增加厌恶体验的发生率。 所有这一切最终导致抑郁症。 抑郁症状具有一系列行为、认知和情绪相关性，使受试者更容易受到新的压力事件的影响，从而形成一个及时自我延续的病理循环。 当一个人遭受痛苦的伤害时，也会发生类似的事情。 根据 Vlayen 和 Linton 的恐惧和回避模型 (FAM, 2000)，面对痛苦的伤害，脆弱的个体（随着疼痛灾难化或疼痛相关恐惧的增加）制定旨在避免疼痛和导致疼痛的活动的策略。 这会导致不活动、增强物丧失、残疾和抑郁，并因此导致疼痛强度和与疼痛相关的焦虑和灾难化的加剧。 患者陷入症状的恶性循环中，这些症状相互反馈并随着时间的推移持续存在。 考虑到 FAM 假设以及 BA 的目的，这种治疗可能不仅有助于减轻疼痛患者的抑郁，而且还有助于减轻他们的疼痛强度以及与之相关的焦虑和灾难性. BA 可以打破这两种疾病的延续链。 事实上，已有初步数据支持这一前提。 在一项案例研究中，BA 被用于一名患有与纤维肌痛诊断相关的慢性疼痛 11 年的女性，治疗后观察到临床上抑郁症状显着减轻。 此外，疼痛对患者日常活动的干扰程度降低（100%），以及与疼痛相关的焦虑和止痛药的使用。 这些结果（药物使用减少除外）在干预后的三个月内得以保持（Lundervold、Talley 和 Buermann，2006 年）。 这些相同的作者在另一项研究中重复了这些发现，在该研究中，他们对另一名患有纤维肌痛 22 年的女性采用了相同的治疗方法。 在这种情况下，疼痛强度、疼痛相关的焦虑、抑郁和药物使用的减少在干预后的三个月和六个月内得以维持（Lundervold、Talley 和 Buermann，2008 年）。

行为激活是一些认知行为疼痛管理治疗的一部分（Ehde、Dillworth 和 Turner，2014 年），除了 BA 之外，还包括认知重构。 有证据表明，此类治疗可有效减轻与慢性疼痛相关的症状（Ehde 等人，2014 年；Williams、Eccleston 和 Morley，2012 年）。 此类治疗效果的大小从小到中等不等，具体取决于所分析的结果变量。 因此，根据 Williams 及其同事 (2012) 进行的荟萃分析结果，与常规治疗相比，为疼痛管理而开发的认知行为干预对疼痛的影响虽小但显着（SMD = -0.21， CI 95% CI = -0.37 至 -0.05，Z = 2.35，p <0.05）和残疾（DME = - 0.26，CI 95% = -0.47 a -0.04， Z = 2.35，p < 0.05），对情绪有中等影响（DME = -0.38， 95% 置信区间 = -0.57 至 -0.18，Z = 3.84，p <0.01）和灾难论（DME = -0.53， 95% CI = -0.76 至 -0.31，Z = 4.58，P <0.01）。 然而，相对于其他积极治疗，它们对残疾的影响（DME = -0.19， 95% CI = -0.33 至 -0.05，Z = 2.66，p <0.01）和灾难论（SMD = -0.18， 95 % = -0.36 至 0.00，Z = 1.92，p = 0.05）似乎很小，并且未发现对疼痛和情绪有显着影响。 此外，还需要进一步研究来检验疼痛认知行为疗法的活性成分（Ehde 等人，2014 年）。 虽然BA可能是认知行为治疗的有效组成部分之一，但认知行为治疗中对行为激活的强度和重视程度较小，一般仅限于一次治疗，因此尚不清楚孤立的BA是否可以对疼痛有有益的作用。 此外，据我们所知，尚未进行任何研究来检验 BA 对减轻慢性疼痛患者抑郁症状的疗效（上述案例研究除外）。

最后，需要强调的是，BA 具有多项优势，使其在成本和收益方面非常高效。 首先，它是一种简短的疗法，非常容易应用和传播（Dimidjian 等人，2011 年）。 此外，它可以由非心理学家在经过适当培训后实施（例如，护士或社会工作者；Ekers、Richards、McMillan、Bland 和 Gilbody，2011）。 它还可以以小组形式（Houghton、Curran 和 Saxon，2008 年；Porter、Spates 和 Smitham，2004 年）和在初级保健环境中实施（Dimidjian 等人，2011 年）。 最后，有初步结果支持其在拉丁裔人群中的有效性（Bianchi & Henao，2015 年；Kanter、Santiago-Rivera、Rusch、Busch 和 West，2010 年）。 总而言之，这些优势使 BA 在拉丁美洲特别受到关注，那里的经济限制通常不允许进行长期和复杂的治疗，而且受过训练的治疗师通常也很有限。 因此，本研究的目的是检查 BA 在患有慢性疼痛和共病市长抑郁症的智利女性样本中的有效性。 出于多种原因，研究人员将研究这种治疗对诊断为慢性疼痛（即纤维肌痛）的女性的疗效。 首先，由于这是第一个检查 BA 对慢性疼痛患者疗效的 RCT，因此建议纳入具有相同诊断的患者以增加样本的同质性。 其次，BA 可能对这类患者更有效，因为纤维肌痛和抑郁症之间存在很高的合并症，并且这两种疾病都被假设为单一情感谱系障碍的表现 (Gracely et al., 2012)，最后，初步在患有纤维肌痛的女性中报告了 BA 对疼痛患者影响的结果。

研究人员期望发现，在治疗后，实验组中的女性将经历抑郁症状严重程度以及评估的疼痛相关变量（疼痛强度、纤维肌痛影响、疼痛相关焦虑、灾难性和身体不适）的更大程度的降低。健康症状严重程度）比对照组中的女性高。 此外，实验组中抑郁症诊断缓解的女性百分比（以及对治疗有反应的女性百分比）将高于对照组。 同样，在实验组中表现出临床显着疼痛强度降低（在疼痛强度量表中降低超过两个单位）的女性百分比将高于比较组。 最后，研究人员假设在疼痛相关变量中观察到的减少将由在抑郁症状严重程度中观察到的减少介导。

关于三个月随访时评估的结果，研究人员希望发现两组在抑郁症状严重程度和疼痛相关变量减少方面的差异将在随访中保持不变。 此外，在后续行动中，实验组中抑郁症诊断缓解的女性百分比（以及对治疗有反应的女性百分比）将继续高于对照组。 同样，在随访之后，实验组疼痛强度明显降低的女性比例将继续高于对照组。 跟进后发现的疼痛相关变量的差异将由抑郁症状严重程度的差异来调节。

方法

参加者：

被诊断患有纤维肌痛和重度抑郁症的女性参加了 UC-Christus 健康网络的家庭医学、再肿瘤学或创伤学服务（N = 90）。

研究样本量是针对分层线性模型 (HLM) 计算的，其中主要结果（抑郁症状严重程度的变化）是因变量。 使用 Mplus，研究人员确定需要 90 名参与者的样本才能达到 0.80 的功效。 在此功效分析中，截距和斜率之间的相关性指定为 -0.4。 假设平均斜率是负的，因为预计抑郁评分会下降，并指定为 -0.5。 为了简化模型，将模型中所有变量（抑郁症状严重程度和协变量）的截距、斜率和得分的方差指定为1，从而得到标准化模型解。 对斜率（标准化 Beta）的处理效果指定为 0.45。 这对应于中到大的效应大小 (Cohen, 1992)。 此外，还包括两个协变量的影响。 每个协变量对斜率的影响指定为 0.1。 治疗与每个协变量之间的相关性指定为 0.1，协变量之间的相关性指定为 0.3。

设计 本研究是一项具有平行设计的随机临床试验。 诊断访谈后，参与者将被随机分配到两个干预组：一个实验组 - 除了纤维肌痛和共病抑郁症的常规护理 (UC) 外，还将在小组环境中接受 BA 治疗 - 另一个比较组将接受只有 UC 用于伴有抑郁症的纤维肌痛。 研究设计是纵向和混合的（在受试者内部和受试者之间重复测量）。 在干预之前、期间和之后，以及三个月的随访之后，将由一位对分组情况不知情的研究助理对两组的结果进行评估。

程序 将通过几个程序招募参与者。 首先，包含研究信息的海报和小册子将在医疗关注箱处提供，以便有兴趣参与的患者可以通过电子邮件或电话联系研究团队。 此外，医疗中心的一名护士将通过电话联系所有在医疗中心登记的纤维肌痛患者，征求他们的同意，让他们与研究小组取得联系。 同意联系的参与者将接到研究助理的电话，该助理将向他们提供有关该研究的更多信息，并且 - 为了证实他们确实符合纤维肌痛和市长抑郁症的纳入标准 - 要求他们回应纤维肌痛调查问卷（FSQ；Wolfe 等人，2011 年；Carrillo de la Peña 等人，2015 年）和 Patients Health Questionnaire-9（PHQ-9；Baader 等人，2008 年）。 符合纳入标准的参与者将根据精神障碍诊断和统计手册 IV (DSM-IV) 标准安排诊断访谈。 迷你国际神经精神病学访谈（MINI；Ferrando、Bobes 和 Gilbert，1999 年；Sheehan 和 Lecrubier，1999 年）将用于进行诊断。 此外，还将进行迷你精神状态检查（Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009）。 在参与之前，将要求所有参与者获得知情同意。 此次访谈后符合所有纳入标准的参与者将被随机分配到两组。 随机化将由研究助理（执行评估、治疗和数据分析的人员除外）使用计算机程序进行。 作为补偿，患者将在每次结果评估面谈后收到礼品卡（价值 10.000 智利比索）。

数据分析 为了检验在基线评估的社会人口学和临床特征方面组之间是否存在差异，将对连续变量进行学生 t 检验，对分类变量进行卡方检验。 如果分类检验中有小单元格或空单元格，则卡方检验将被精确 Fisher 检验取代。 发现统计显着差异的那些变量将作为协变量引入分析中。

为了检查各组在减少主要和次要结果方面的差异，将使用 MPlus 执行 HLM。 该分析涉及两个级别的分析：主体内（第 1 级，分析主体随时间的变化）和主体间（第 2 级，通过该级别检查治疗效果）。 症状的重复测量嵌套在每个受试者中，分析允许估计重复测量的变化参数。 该分析测试变化参数是否根据治疗组和其他协变量而变化。 HLM 允许在分析中考虑所有参与者（包括放弃研究的参与者）。 因此，这些分析将根据意向治疗原则进行。

为了检查组间在缓解抑郁症诊断方面是否存在差异，研究人员将进行两项 Cochran-Mantel-Haenszel 检验（一项用于干预后获得的结果，另一项用于干预后获得的结果）向上）。 同样，为了检查是否对治疗有反应（抑郁症状的严重程度至少降低 50%；Dimidjian 等人，2006 年），将进行另外两项 Cochran-Mantel-Haenszel 测试。 最后，为了检查两组之间在疼痛强度方面对治疗有反应的女性百分比是否存在任何差异，将再进行两次 Cochran-Mantel-Haenszel 检验。 如果疼痛量表从 0 到 10 减少至少两个单位，则将考虑治疗反应，因为这是通常用于临床显着疼痛改善的标准（Michener、Snyder 和 Leggin，2011 年）。 最后，为了测试随访后发现的疼痛相关变量的减少是否是由抑郁症状严重程度的减少所介导的，将进行自助回归分析 (Preacher & Hayes, 2008)。