Interventies testen voor patiënten met fibromyalgie en depressie

Chronische pijn is wereldwijd een groot gezondheidsprobleem, dat de kwaliteit van leven van degenen die het ervaren ernstig aantast en belangrijke sociaal-economische kosten met zich meebrengt (Tsang et al., 2008). Volgens de resultaten van de laatste Chileense Nationale Gezondheidsenquête (2010) heeft 34,2% van de Chilenen ouder dan 15 jaar last van matige tot ernstige pijn. De pijn die een aanzienlijk deel van deze personen ervaart (73,5%) is chronisch. Onder Chilenen is gevonden dat chronische pijn verband houdt met meer ziekteverzuim, een vervijfvoudiging van het gebruik van eerstelijnszorg en de aanwezigheid van depressieve stoornissen (Miranda et al., 2013). In feite lijdt ongeveer 35% van de patiënten met chronische pijn aan een depressie (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). In het geval van sommige specifieke pijnstoornissen, zoals fibromyalgie, is deze comorbiditeit nog groter (levensprevalentie ongeveer 90% voor depressieve symptomen en 62-86% voor depressieve stoornis; Gracely et al., 2012). Als gevolg hiervan stellen sommige auteurs dat fibromyalgie en depressie twee manifestaties zijn van een enkele affectieve spectrumstoornis (Gracely et al., 2012). Volgens enig bewijs delen beide aandoeningen zelfs pathofysiologische aspecten. Farmacologische behandeling van zowel fibromyalgie als depressie omvat bijvoorbeeld dezelfde dubbele serotonerge en noradrenerge agonisten, namelijk amitriptyline en duloxetine (Maletic & Raison, 2009).

Depressieve symptomen belemmeren de behandeling van chronische pijn en worden in verband gebracht met een slechtere prognose van chronische pijn (Li, 2015). De toenemende en gelijktijdige prevalentie van depressie en chronische pijn vormt een last voor de eerstelijnszorgsystemen. Het bieden van effectieve en passende eerstelijnszorginterventies om deze comorbiditeit aan te pakken, is inderdaad nodig, aangezien chronische pijn en depressie tot grote handicaps leiden. Rekening houdend met het feit dat het verminderen van handicaps deel uitmaakt van de tweede strategische doelstelling van de gezondheidsdoelstellingen van het decennium 2011-2020 voor Chili, is het ontwerp en de verspreiding van therapeutische strategieën gericht op de behandeling van deze problemen een prioriteit in dit land.

Behavioral Activation (BA) is een evidence-based psychologische interventie voor depressie (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). Het is even effectief gebleken als uitgebreide cognitieve gedragstherapie (Cuijpers et al., 2007) en antidepressiva (Dimidjian et al., 2006), met een lager uitvalpercentage dan de laatste (Dimidjian et al., 2006). Er zijn ook aanwijzingen dat BA even goed werkt als medicatie en beter dan cognitieve gedragstherapie bij de behandeling van ernstige depressies (Dimidjian et al., 2006). Bovendien ondersteunen verschillende meta-analyses de werkzaamheid van BA voor de behandeling van depressie (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). Volgens het resultaat van de laatste uitgevoerde meta-analyse (Ekers et al., 2014) - waarin 26 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) werden geanalyseerd met in totaal 1.524 deelnemers - is de behandeling met BA superieur aan de controleconditie (gebruikelijke behandeling, placebo of wachtlijst), met een hoge effectgrootte (gestandaardiseerd gemiddeld verschil, SMD: -0,74, 95% BI -0,91 a - 0,56). Daarnaast bleek uit onderzoek van vier RCT's met 283 deelnemers dat CT ook superieur is aan medicatie. In dit geval was de effectgrootte matig (SMD -0,42, IC -0,83 tot -0,00). Tot slot, volgens de resultaten van verschillende studies uitgevoerd met verschillende populaties, kan BA worden gebruikt in meerdere contexten en populaties (Dimidjian et al., 2011) zoals adolescenten (Jacob, Keeley, Ritschel en Craighead, 2013), senioren (Quijano et al., 2007), universiteitsstudenten (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) en patiënten in de eerste lijn (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009).

Er is nog meer onderzoek nodig naar de werkzaamheid van BA, vooral wat betreft het effect na follow-up; de tot nu toe gerapporteerde resultaten zijn echter veelbelovend. Bovendien is BA veel gemakkelijker toe te passen en te verspreiden dan andere psychologische behandelingen. Om deze redenen is er nu een toenemende belangstelling voor het onderzoeken van de doeltreffendheid van deze interventie bij populaties met verschillende comorbiditeiten zoals obesitas, kanker, angst, borderline-persoonlijkheid, middelenmisbruik, geschiedenis van kindermisbruik, roken en posttraumatische stressstoornis. anderen (Dimidjian et al., 2011).

BA zou met name geschikt kunnen zijn voor de behandeling van depressie bij patiënten met chronische pijn, aangezien sommige van de belangrijkste doelen het bestrijden van inactiviteit zijn, het versterken van omgevingsfactoren en het verminderen van aversieve ervaringen. Inactiviteit, verlies van bekrachtigers en buitensporige onaangename ervaringen lijken inderdaad een sleutelrol te spelen in de etiologie van zowel depressieve stoornissen als chronische pijn (Dimidjian et al., 2011; Leeuw et al. 2007). Volgens het integratieve model van depressie van Lewinsohn (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985), wanneer een persoon met bepaalde kwetsbaarheden wordt geconfronteerd met een stressvolle gebeurtenis, onderbreken die gebeurtenis en de bijbehorende emoties hun normale gedragspatronen, waardoor de beschikbaarheid van de bekrachtigers in de omgeving en verhoog het aantal aversieve ervaringen. Dit alles leidt uiteindelijk tot een depressie. Depressieve symptomen hebben een reeks gedrags-, cognitieve en emotionele correlaties die de patiënt kwetsbaarder maken voor nieuwe stressvolle gebeurtenissen, waardoor een pathologische cyclus ontstaat die zichzelf in stand houdt in de tijd. Iets soortgelijks doet zich voor wanneer een persoon een pijnlijke verwonding oploopt. Volgens het angst- en vermijdingsmodel van Vlayen en Linton (FAM, 2000) ontwikkelen kwetsbare personen (met meer catastrofale pijn of verhoogde pijngerelateerde angst) bij een pijnlijke verwonding strategieën die gericht zijn op het vermijden van pijn en de activiteiten die deze veroorzaken. Dit leidt tot inactiviteit, verlies van bekrachtigers, invaliditeit en depressie, en dientengevolge tot verergering van de pijnintensiteit en pijngerelateerde angst en catastroferen. De patiënt zit gevangen in een vicieuze cirkel van symptomen die elkaar voeden en in de loop van de tijd voortduren. Rekening houdend met de FAM-aannames en het doel van de BA, kan deze behandeling waarschijnlijk niet alleen nuttig zijn voor het verminderen van depressie bij patiënten die lijden aan pijn, maar ook voor het verminderen van de intensiteit van hun pijn en de angst en catastrofe die ermee gepaard gaan . BA zou de ketting van bestendiging bij beide stoornissen kunnen doorbreken. In feite zijn er voorlopige gegevens die dit uitgangspunt ondersteunen. In een casestudy, waarin BA werd gebruikt bij een vrouw die al 11 jaar leed aan chronische pijn geassocieerd met de diagnose fibromyalgie, werd na de behandeling een klinisch significante afname van depressieve symptomen waargenomen. Daarnaast verminderde de mate waarin de pijn de dagelijkse activiteiten van de patiënt belemmerde (met 100%), evenals pijngerelateerde angst en het gebruik van pijnmedicatie. Deze resultaten (met uitzondering van vermindering van medicatiegebruik) bleven binnen drie maanden na de interventie behouden (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006). Dezelfde auteurs repliceerden deze bevindingen in een ander onderzoek, waarin ze dezelfde behandeling toepasten bij een andere vrouw die al 22 jaar aan fibromyalgie leed. In dit geval bleven de afnames van pijnintensiteit, pijngerelateerde angst, depressie en medicatiegebruik drie en zes maanden na de interventie behouden (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

Gedragsactivering maakt deel uit van sommige behandelingen voor cognitief gedragsmatig pijnbeheer (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014) die - naast BA - cognitieve herstructurering omvatten. Er zijn aanwijzingen dat dergelijke behandelingen effectief zijn bij het verminderen van symptomen die gepaard gaan met chronische pijn (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston, & Morley, 2012). De grootte van het effect van dergelijke behandelingen varieert van klein tot matig, afhankelijk van de geanalyseerde uitkomstvariabele. Dus, volgens de resultaten van de meta-analyse uitgevoerd door Williams en collega's (2012), vergeleken met de gebruikelijke behandeling, hebben cognitief-gedragsmatige interventies ontwikkeld voor pijnbeheersing kleine maar significante effecten op pijn (SMD = -0,21, BI 95% BI = -0,37 tot -0,05, Z = 2,35, p <0,05) en invaliditeit (DME = -0,26, BI 95% = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05), en matige effecten op stemming (DME = -0,38, 95% BI = -0,57 tot -0,18, Z = 3,84, p <0,01) en catastrofisme (DME = -0,53, 95% BI = -0,76 tot -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Echter, met betrekking tot andere actieve behandelingen, hun effecten op invaliditeit (DME = -0,19, 95% BI = -0,33 tot -0,05, Z = 2,66, p <0,01) en catastrofisme (SMD = -0,18, 95% = -0,36 tot 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) lijken klein en er zijn geen significante effecten gevonden voor pijn en stemming. Daarnaast zijn verdere studies nodig om de actieve componenten van cognitieve gedragstherapie voor pijn te onderzoeken (Ehde et al., 2014). Hoewel BA een van de effectieve componenten van cognitieve gedragstherapie kan zijn, is de intensiteit en nadruk die wordt gelegd op gedragsactivering binnen cognitieve gedragsbehandelingen klein en over het algemeen beperkt tot gebruik in één sessie, dus het is nog niet bekend of BA op zichzelf zou kunnen gunstige effecten hebben op pijn. Bovendien zijn er, voor zover wij weten, geen studies uitgevoerd om de werkzaamheid van BA te onderzoeken om depressieve symptomen bij patiënten met chronische pijn te verminderen (afgezien van de bovengenoemde casestudy's).

Ten slotte is het belangrijk om te benadrukken dat BA meerdere voordelen heeft die het zeer efficiënt maken in termen van kosten en baten. Ten eerste is het een korte therapie, heel gemakkelijk toe te passen en te verspreiden (Dimidjian et al., 2011). Bovendien kan het worden toegepast door niet-psychologen na een passende opleiding (bijvoorbeeld verpleegkundigen of maatschappelijk werkers; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Het kan ook in groepsverband worden geïmplementeerd (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) en in de context van de eerste lijn (Dimidjian et al., 2011). Ten slotte zijn er voorlopige resultaten die de doeltreffendheid ervan bij de Latino-bevolking ondersteunen (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Alles bij elkaar genomen maken deze voordelen BA bijzonder interessant in de Latijns-Amerikaanse context, waar economische beperkingen vaak geen lange en complexe behandelingen mogelijk maken en de toegang tot opgeleide therapeuten meestal beperkt is. Daarom is het doel van de huidige studie om de effectiviteit van BA te onderzoeken in een steekproef van Chileense vrouwen met chronische pijn en comorbide depressie. Om verschillende redenen zullen de onderzoekers de werkzaamheid van deze behandeling bestuderen bij vrouwen met dezelfde diagnose chronische pijn, namelijk fibromyalgie. Ten eerste, omdat dit de eerste RCT is die de werkzaamheid van BA bij patiënten met chronische pijn onderzoekt, is het raadzaam om patiënten met dezelfde diagnose op te nemen om de homogeniteit van de steekproef te vergroten. Ten tweede kan BA effectiever zijn bij dit type patiënten, aangezien er een hoge comorbiditeit bestaat tussen fibromyalgie en depressie en er wordt verondersteld dat beide stoornissen manifestaties zijn van een enkele affectieve spectrumstoornis (Gracely et al., 2012). resultaten over de effecten van BA bij patiënten met pijn zijn gemeld bij vrouwen met fibromyalgie.

De onderzoekers verwachten te ontdekken dat de vrouwen in de experimentele arm na de behandeling een grotere afname zullen ervaren in de ernst van de depressieve symptomen, evenals in de pijngerelateerde variabelen die zijn beoordeeld (pijnintensiteit, fibromyalgie-impact, pijngerelateerde angst, catastrofisme en lichamelijke klachten). ernst van gezondheidssymptomen) dan vrouwen in de vergelijkingsarm. Bovendien zal het percentage vrouwen in remissie van de diagnose depressie (evenals het percentage vrouwen dat reageert op de behandeling) groter zijn in de experimentele arm dan in de vergelijkingsarm. Evenzo zal het percentage vrouwen dat een klinisch significante vermindering van pijnintensiteit laat zien (afnames met meer dan twee eenheden op de pijnintensiteitsschaal) groter zijn in de experimentele arm dan in de vergelijkingsarm. Ten slotte veronderstellen de onderzoekers dat de afnames die worden waargenomen in de pijngerelateerde variabelen worden gemedieerd door afnames die worden waargenomen in de ernst van depressieve symptomen.

Met betrekking tot de resultaten die bij een follow-up van drie maanden zijn beoordeeld, verwachten de onderzoekers dat de gevonden verschillen tussen de twee groepen in de ernst van de depressieve symptomen en de afname van pijngerelateerde variabelen bij de follow-up behouden blijven. Bovendien zal bij follow-up het percentage vrouwen in remissie van de diagnose depressie (evenals het percentage vrouwen dat op de behandeling reageert) groter blijven in de experimentele arm dan in de vergelijkingsarm. Evenzo zal na follow-up het percentage vrouwen dat een klinisch significante vermindering van de pijnintensiteit laat zien, groter blijven in de experimentele arm dan in de vergelijkingsarm. De na de follow-up gevonden verschillen in de pijngerelateerde variabelen zullen gemedieerd worden door de gevonden verschillen in de ernst van depressieve symptomen.

Methode

Deelnemers:

Vrouwen met de diagnose fibromyalgie en zware depressie die bij de Dienst Huisartsgeneeskunde, Reumatologie of Traumatologie van het UC-Christus Health Network (N = 90) aanwezig waren, zullen deelnemen.

De steekproefomvang van het onderzoek werd berekend voor een hiërarchisch lineair model (HLM) waarin de primaire uitkomst (veranderingen in de ernst van depressieve symptomen) de afhankelijke variabele was. Met behulp van Mplus bepaalden de onderzoekers dat er een steekproef van 90 deelnemers nodig was om een ​​macht van 0,80 te bereiken. In deze poweranalyse werd de correlatie tussen het snijpunt en de helling gespecificeerd als -0,4. De gemiddelde helling werd verondersteld negatief te zijn, aangezien depressiescores naar verwachting zullen dalen, en werd gespecificeerd als -0,5. Om het model te vereenvoudigen, werden de varianties van het intercept, de helling en de scores van alle variabelen in het model (ernst van depressieve symptomen en covariaten) gespecificeerd als 1, om de gestandaardiseerde modeloplossing te verkrijgen. Het behandelingseffect op de helling (gestandaardiseerde bèta) werd gespecificeerd als 0,45. Dit komt overeen met een gemiddelde tot grote effectgrootte (Cohen, 1992). Daarnaast is het effect van twee covariaten meegenomen. Het effect van elk van de covariabelen op de helling werd gespecificeerd als 0,1. De correlatie tussen behandeling en elke covariabele werd gespecificeerd als 0,1, en de correlatie tussen covariaten werd gespecificeerd als 0,3.

Opzet De huidige studie is een gerandomiseerde klinische studie met een parallelle opzet. Na het diagnosegesprek worden deelnemers willekeurig toegewezen aan twee interventiearmen: een experimentele arm - die naast de gebruikelijke zorg (UC) voor fibromyalgie en comorbide depressie in groepsverband wordt behandeld met BA - en een vergelijkingsarm die alleen UC voor fibromyalgie met comorbide depressie. De onderzoeksopzet is longitudinaal en gemengd (binnen en tussen proefpersonen herhaalde metingen). De resultaten worden in beide groepen voor, tijdens en na de interventie beoordeeld, evenals na een follow-up van drie maanden, door een onderzoeksassistent die blind is voor groepsopdracht.

Procedure Deelnemers worden via verschillende procedures geworven. Ten eerste zullen posters en brochures met informatie over de studie beschikbaar zijn bij de medische attentieboxen, zodat patiënten die geïnteresseerd zijn in deelname het onderzoeksteam per e-mail of telefoon kunnen contacteren. Bovendien zal een van de verpleegkundigen van het medisch centrum telefonisch contact opnemen met alle fibromyalgiepatiënten die in het medisch centrum zijn geregistreerd om toestemming te vragen om hen in contact te brengen met het onderzoeksteam van de studie. Deelnemers die ermee instemmen om gecontacteerd te worden, krijgen een telefoontje van een onderzoeksassistent, die hen verdere informatie over het onderzoek zal geven en - om te bevestigen dat ze inderdaad voldoen aan de inclusiecriteria voor fibromyalgie en ernstige depressie - hen zal vragen te reageren op de Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) en de Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Deelnemers die aan de inclusiecriteria voldoen, worden ingepland voor een diagnosegesprek volgens de criteria van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV). Het Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) zal worden toegepast om de diagnoses te stellen. Daarnaast zal het Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) worden afgenomen. Alle deelnemers worden voor deelname om geïnformeerde toestemming gevraagd. Deelnemers die na dit interview aan alle inclusiecriteria voldoen, worden gerandomiseerd naar de twee armen. Randomisatie zal worden uitgevoerd door een onderzoeksassistent (anders dan degenen die de beoordelingen, behandeling en data-analyse zullen uitvoeren) met behulp van een computerprogramma. Als compensatie ontvangen patiënten na elk uitkomstbeoordelingsgesprek een cadeaubon (ter waarde van 10.000 Chileense pesos).

Gegevensanalyses Om te testen of er verschillen zijn tussen de groepen in de sociodemografische en klinische kenmerken die bij aanvang zijn beoordeeld, worden Student's t-toetsen uitgevoerd voor continue variabelen en Chi-kwadraattoets voor categorische variabelen. Als er kleine of lege cellen zijn in de categorische toetsen, wordt de Chi-kwadraat toets vervangen door een Exact Fisher's toets. Die variabelen waarin statistisch significante verschillen worden gevonden, zullen als covariaten in de analyses worden geïntroduceerd.

Om de verschillen tussen de groepen in de reductie van de primaire en secundaire uitkomst te onderzoeken, wordt HLM uitgevoerd met behulp van MPlus. Deze analyse omvat twee analyseniveaus: intra-subject (niveau 1, dat de verandering van proefpersonen in de loop van de tijd analyseert) en inter-subject (niveau 2, waarmee het effect van de behandeling wordt onderzocht). Herhaalde metingen van symptomen zijn genest in elk onderwerp, en de analyse maakt het mogelijk een veranderingsparameter te schatten op basis van herhaalde metingen. De analyse test of de veranderingsparameter varieert volgens de behandelingsgroep en andere covariabelen. HLM maakt het mogelijk om in de analyses alle deelnemers mee te nemen (inclusief degenen die de studie hebben verlaten). Daarom zullen deze analyses worden uitgevoerd volgens het principe van intention to treat.

Om na te gaan of er tussen de groepen verschillen zijn in remissie van de diagnose depressie, voeren de onderzoekers twee Cochran-Mantel-Haenszel-testen uit (één voor de resultaten verkregen na de ingreep en één voor de resultaten verkregen na de follow-up). omhoog). Om na te gaan of er een respons op de behandeling is (vermindering van de ernst van de depressieve symptomen met minstens 50%; Dimidjian et al., 2006), zullen ook twee andere Cochran-Mantel-Haenszel-testen worden uitgevoerd. Ten slotte zullen er nog twee Cochran-Mantel-Haenszel-testen worden uitgevoerd om na te gaan of er verschillen zijn tussen de groepen in het percentage vrouwen dat reageert op de behandeling met betrekking tot de pijnintensiteit. Er wordt rekening gehouden met de respons op de behandeling als er een vermindering van ten minste twee eenheden op de pijnschaal van 0 tot 10 is, aangezien dit het criterium is dat gewoonlijk wordt gebruikt voor klinisch significante pijnverbetering (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Ten slotte zal, om te testen of de na de follow-up gevonden afnames in de pijngerelateerde variabelen worden gemedieerd door de afname van de ernst van de depressieve symptomen, een regressieanalyse met bootstrap worden uitgevoerd (Preacher & Hayes, 2008).