Interventioiden testaus fibromyalgiaa ja masennusta sairastaville potilaille

Krooninen kipu on sananlaajuinen suuri terveysongelma, joka vaikuttaa vakavasti sitä kokeneiden elämänlaatuun ja aiheuttaa merkittäviä sosioekonomisia kustannuksia (Tsang et al., 2008). Viimeisimmän Chilen kansallisen terveystutkimuksen (2010) tulosten mukaan 34,2 prosentilla yli 15-vuotiaista chileläisistä on keskivaikeasta vaikeaan kipua. Huomattavan osan näistä henkilöistä (73,5 %) kokema kipu on kroonista. Chileläisillä kroonisen kivun on todettu liittyvän sairauspoissaolojen lisääntymiseen, perusterveydenhuollon palveluiden käytön viisinkertaiseen lisääntymiseen ja masennushäiriöiden esiintymiseen (Miranda ym., 2013). Itse asiassa noin 35 % kroonista kipua kärsivistä potilaista kärsii masennuksesta (Gracely, Ceko ja Bushnell, 2012). Joidenkin spesifisten kipuhäiriöiden, kuten fibromyalgian, tapauksessa tämä komorbiditeetti on vielä suurempi (elinikäisten esiintyvyys noin 90 % masennuksen oireista ja 62–86 % vakavasta masennushäiriöstä; Gracely et al., 2012). Tämän seurauksena jotkut kirjoittajat väittävät, että fibromyalgia ja masennus ovat yhden affektiivisen kirjon häiriön kaksi ilmentymää (Gracely et al., 2012). Itse asiassa joidenkin todisteiden mukaan molemmilla häiriöillä on yhteisiä patofysiologisia näkökohtia. Esimerkiksi sekä fibromyalgian että masennuksen lääkehoito sisältää samat kaksois-serotonergiset ja noradrenergiset agonistit, nimittäin amitriptyliinin ja duloksetiinin (Maletic & Raison, 2009).

Masennusoireet heikentävät kroonisen kivun hoitoa ja liittyvät huonompaan kroonisen kivun ennusteeseen (Li, 2015). Masennuksen ja kroonisen kivun lisääntyvä ja samanaikainen esiintyvyys on taakka perusterveydenhuoltojärjestelmille. Tehokkaiden ja asianmukaisten perusterveydenhuollon interventioiden tarjoaminen tämän rinnakkaissairauden hoitamiseksi on todella tarpeen, koska krooninen kipu ja masennus johtavat vakavaan vammaisuuteen. Ottaen huomioon, että vammaisuuden vähentäminen on osa Chilen vuosikymmenen terveystavoitteiden 2011–2020 toista strategista tavoitetta, näiden ongelmien hoitoon tähtäävien terapeuttisten strategioiden suunnittelu ja levittäminen on tässä maassa ensisijaista.

Behavioral Activation (BA) on näyttöön perustuva psykologinen interventio masennukseen (Cuijpers, Van Straten ja Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz ja Lewinsohn, 2011). Sen on osoitettu olevan yhtä tehokas kuin kokonaisvaltainen kognitiivinen käyttäytymisterapia (Cuijpers et al., 2007) ja masennuslääkehoito (Dimidjian et al., 2006), jolloin keskeyttämisprosentti on pienempi kuin jälkimmäinen (Dimidjian et al., 2006). On myös näyttöä siitä, että BA toimii yhtä hyvin lääkityksenä ja paremmin kuin kognitiivinen käyttäytymisterapia vaikean masennuksen hoidossa (Dimidjian et al., 2006). Lisäksi useat meta-analyysit tukevat BA:n tehokkuutta masennuksen hoidossa (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards ja Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane ja Rees, 2009). Viimeisimmän suoritetun meta-analyysin (Ekers et al., 2014) - jossa analysoitiin 26 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT) yhteensä 1 524 osallistujalla - tuloksen mukaan BA-hoito on parempi kuin kontrollitila (tavallinen hoito, lumelääke tai odotuslista), joilla on suuri vaikutuskoko (standardoitu keskimääräinen ero, SMD: -0,74, 95 % CI -0,91 a - 0,56). Lisäksi neljän 283 osallistujan RCT:n tutkimus osoitti, että TT on myös lääkitystä parempi. Tässä tapauksessa vaikutuksen koko oli kohtalainen (SMD -0,42, IC -0,83 - -0,00). Lopuksi useilla populaatioilla tehtyjen tutkimusten tulosten mukaan BA:ta voidaan käyttää useissa yhteyksissä ja populaatioissa (Dimidjian et al., 2011), kuten nuorissa (Jacob, Keeley, Ritschel ja Craighead, 2013), senioreissa (Quijano). et al., 2007), yliopisto-opiskelijat (Gawrysiak, Nicholas ja Hopko, 2009) ja perusterveydenhuollon potilaat (Uebelacker, Weisberg, Haggarty ja Miller, 2009).

Lisää tutkimusta BA:n tehosta tarvitaan edelleen, erityisesti mitä tulee sen vaikutukseen seurannan jälkeen; tähän mennessä raportoidut tulokset ovat kuitenkin lupaavia. Lisäksi BA:ta on paljon helpompi soveltaa ja levittää kuin muita psykologisia hoitoja. Näistä syistä on nyt kasvava kiinnostus tutkia tämän toimenpiteen tehokkuutta populaatioissa, joilla on erilaisia ​​liitännäissairauksia, kuten liikalihavuus, syöpä, ahdistuneisuus, rajapersoonallisuus, päihteiden väärinkäyttö, lapsuuden väärinkäyttöhistoria, tupakointi ja posttraumaattinen stressihäiriö. muut (Dimidjian et al., 2011).

BA voisi olla erityisen sopiva kroonista kipua sairastavien potilaiden masennuksen hoitoon, sillä eräitä sen päätarkoituksia ovat toimettomuuden torjunta, ympäristön vahvistamisen lisääminen ja vastenmielisten kokemusten vähentäminen. Itse asiassa passiivisuus, vahvistusten menetys ja liialliset epämiellyttävät kokemukset näyttävät olevan avainasemassa sekä masennushäiriöiden että kroonisen kivun etiologiassa (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Lewinsohnin integroivan masennuksen mallin mukaan (Lewinsohn, Hoberman, Teri ja Hautzinger, 1985), kun tietyn haavoittuvuuden omaava henkilö kohtaa stressaavan tapahtuman, tämä tapahtuma ja siihen liittyvät tunteet katkaisevat hänen normaalit käyttäytymismallinsa, vähentävät masennuksen saatavuutta. vahvistajia ympäristössä ja lisäävät vastenmielisten kokemusten määrää. Kaikki tämä johtaa lopulta masennukseen. Masennusoireilla on joukko käyttäytymiseen liittyviä, kognitiivisia ja emotionaalisia korrelaatioita, jotka tekevät kohteen alttiimmaksi uusille stressaaville tapahtumille, mikä luo patologisen kierteen, joka jatkuu itsestään ajallaan. Jotain vastaavaa tapahtuu, kun henkilö kärsii tuskallisen vamman. Vlayenin ja Lintonin pelon ja välttämisen mallin (FAM, 2000) mukaan tuskallisen vamman edessä haavoittuvaiset yksilöt (joissa kipu on katastrofaalista tai lisääntynyt kipuun liittyvä pelko) kehittävät strategioita, joilla pyritään välttämään kipua ja sitä aiheuttavia toimintoja. Tämä johtaa passiivisuuteen, vahvistajien menettämiseen, vammaisuuteen ja masennukseen, ja sen seurauksena kivun voimakkuuden pahenemiseen ja kipuun liittyvään ahdistukseen ja katastrofaaliseen. Potilas on loukussa oireiden noidankehässä, jotka palaavat toisiinsa ja jatkuvat ajan myötä. Kun otetaan huomioon FAM-oletukset sekä BA:n tarkoitus, tämä hoito voi todennäköisesti olla hyödyllinen paitsi kivusta kärsivien potilaiden masennuksen vähentämisessä, myös kivun voimakkuuden ja siihen liittyvän ahdistuneisuuden ja katastrofien vähentämisessä. . BA voisi katkaista jatkumisen ketjun molemmissa häiriöissä. Itse asiassa on olemassa alustavia tietoja, jotka tukevat tätä olettamusta. Tapaustutkimuksessa, jossa BA:ta käytettiin naisen kanssa, joka oli kärsinyt fibromyalgiadiagnoosista johtuvasta kroonisesta kivusta 11 vuoden ajan, havaittiin kliinisesti merkittävä masennusoireiden väheneminen hoidon jälkeen. Lisäksi vähentyi (100 %:ssa) kivun häiriö potilaan päivittäiseen toimintaan sekä kipuun liittyvä ahdistuneisuus ja kipulääkkeiden käyttö. Nämä tulokset (lukuun ottamatta lääkkeiden käytön vähenemistä) säilyivät kolmen kuukauden sisällä interventiosta (Lundervold, Talley ja Buermann, 2006). Nämä samat kirjoittajat toistivat nämä havainnot toisessa tutkimuksessa, jossa he sovelsivat samaa hoitoa toiselle naiselle, joka oli kärsinyt fibromyalgiasta 22 vuotta. Tässä tapauksessa kivun intensiteetin, kipuun liittyvän ahdistuneisuuden, masennuksen ja lääkkeiden käytön laskut säilyivät kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua interventiosta (Lundervold, Talley ja Buermann, 2008).

Käyttäytymisaktivointi on osa joitakin kognitiivisen käyttäytymiskivun hallintamenetelmiä (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014), jotka sisältävät - BA:n lisäksi - kognitiivisen uudelleenjärjestelyn. On näyttöä siitä, että tällaiset hoidot vähentävät tehokkaasti krooniseen kipuun liittyviä oireita (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston ja Morley, 2012). Tällaisten hoitojen vaikutuksen koko vaihtelee pienestä kohtalaiseen riippuen analysoidusta tulosmuuttujasta. Williamsin ja kollegoiden (2012) tekemän meta-analyysin tulosten mukaan kivun hallintaan kehitetyillä kognitiivis-käyttäytymisinterventioilla on tavanomaiseen hoitoon verrattuna pieniä mutta merkittäviä vaikutuksia kipuun (SMD = -0,21, CI 95 % CI = -0,37 - -0,05, Z = 2,35, p < 0,05) ja työkyvyttömyys (DME = -0,26, CI 95 % = -0,47 - -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) ja kohtalaiset vaikutukset mielialaan (DME = -0,38, 95 % CI = -0,57 -0,18, Z = 3,84, p < 0,01) ja katastrofi (DME = -0,53, 95 % CI = -0,76 - -0,31, Z = 4,58, P < 0,01). Kuitenkin suhteessa muihin aktiivisiin hoitoihin niiden vaikutukset vammaisuuteen (DME = -0,19, 95 % CI = -0,33 - -0,05, Z = 2,66, p < 0,01) ja katastrofi (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 - 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) näyttävät olevan pieniä, eikä merkittäviä vaikutuksia kipuun ja mielialaan ole havaittu. Lisäksi tarvitaan lisätutkimuksia kivun kognitiivisen käyttäytymisterapian aktiivisten komponenttien tutkimiseksi (Ehde et al., 2014). Vaikka BA voi olla yksi kognitiivisen käyttäytymisterapian tehokkaista komponenteista, kognitiivisen käyttäytymishoidon intensiteetti ja painotus käyttäytymisaktivaatioon on pieni, ja se on yleensä rajoitettu käytettäväksi yhdessä istunnossa, joten ei vielä tiedetä, voisiko BA yksinään. niillä on suotuisia vaikutuksia kipuun. Lisäksi tietojemme mukaan BA:n tehokkuutta masennusoireiden vähentämiseksi kroonista kipua sairastavilla potilailla ei ole tehty tutkimuksia (yllä mainittujen tapaustutkimusten lisäksi).

Lopuksi on tärkeää korostaa, että BA:lla on useita etuja, jotka tekevät siitä erittäin tehokkaan kustannusten ja hyötyjen suhteen. Ensinnäkin se on lyhyt terapia, erittäin helppo soveltaa ja levittää (Dimidjian et al., 2011). Lisäksi ei-psykologit voivat ottaa sen käyttöön asianmukaisen koulutuksen jälkeen (esim. sairaanhoitajat tai sosiaalityöntekijät; Ekers, Richards, McMillan, Bland ja Gilbody, 2011). Se voidaan toteuttaa myös ryhmämuodossa (Houghton, Curran ja Saxon, 2008; Porter, Spates ja Smitham, 2004) ja perusterveydenhuollon yhteydessä (Dimidjian et al., 2011). Lopuksi on olemassa alustavia tuloksia, jotka tukevat sen tehokkuutta latinalaisväestössä (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch ja West, 2010). Yhdessä nämä edut tekevät BA:sta erityisen kiinnostavan Latinalaisessa Amerikassa, jossa taloudelliset rajoitukset eivät useinkaan salli pitkiä ja monimutkaisia ​​hoitoja ja koulutettujen terapeuttien saatavuus on yleensä rajoitettua. Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena on tutkia BA:n tehokkuutta otoksessa chileläisistä naisista, joilla on krooninen kipu ja samanaikainen pormestari masennus. Useista syistä tutkijat tutkivat tämän hoidon tehokkuutta naisilla, joilla on sama kroonisen kivun diagnoosi, nimittäin fibromyalgia. Ensinnäkin, koska tämä on ensimmäinen RCT, joka tutkii BA:n tehokkuutta kroonista kipua sairastavilla potilailla, on suositeltavaa ottaa mukaan potilaita, joilla on sama diagnoosi näytteen homogeenisuuden lisäämiseksi. Toiseksi BA voi olla tehokkaampi tämän tyyppisillä potilailla, koska fibromyalgian ja masennuksen välillä on suuri yhteissairaus ja molempien sairauksien on oletettu olevan yhden affektiivisen kirjon häiriön ilmentymiä (Gracely et al., 2012), lopuksi alustava tuloksia BA:n vaikutuksista kipupotilailla on raportoitu naisilla, joilla on fibromyalgia.

Tutkijat odottavat saavansa selville, että kokeellisen ryhmän naiset kokevat hoidon jälkeen enemmän masennusoireiden vakavuuden ja arvioitujen kipuun liittyvien muuttujien (kivun voimakkuuden, fibromyalgian vaikutuksen, kipuun liittyvän ahdistuneisuuden, katastrofin ja fyysisen toiminnan) vähenemistä. terveysoireiden vakavuus) kuin vertailuryhmän naiset. Lisäksi masennuksen diagnoosista remissiossa olevien naisten prosenttiosuus (sekä hoitoon reagoivien naisten prosenttiosuus) on suurempi kokeellisessa ryhmässä kuin vertailuryhmässä. Samoin niiden naisten prosenttiosuus, joilla on kliinisesti merkittävä kivun intensiteetin väheneminen (laskua enemmän kuin kaksi yksikköä kivun voimakkuusasteikolla), on suurempi kokeellisessa ryhmässä kuin vertailuryhmässä. Lopuksi tutkijat olettavat, että kipuun liittyvissä muuttujissa havaitut vähenemiset välittyvät masennusoireiden vakavuuden havaittujen laskujen kautta.

Mitä tulee kolmen kuukauden seurannassa arvioituihin tuloksiin, tutkijat odottavat saavansa selville, että näiden kahden ryhmän välillä havaitut erot masennusoireiden vakavuuden ja kipuun liittyvien muuttujien vähenemisen suhteen säilyvät seurannassa. Lisäksi seurannassa masennuksen diagnoosista remissiossa olevien naisten prosenttiosuus (sekä hoitoon reagoivien naisten prosenttiosuus) on edelleen suurempi kokeellisessa ryhmässä kuin vertailuryhmässä. Vastaavasti seurannan jälkeen niiden naisten prosenttiosuus, joilla on kliinisesti merkittävä kivun voimakkuuden väheneminen, on edelleen suurempi kokeellisessa ryhmässä kuin vertailuryhmässä. Seurannan jälkeen havaitut erot kipuun liittyvissä muuttujissa välittyvät masennuksen oireiden vakavuuden eroista.

Menetelmä

Osallistujat:

Osallistuvat naiset, joilla on diagnosoitu fibromyalgia ja vakava masennus, jotka osallistuvat UC-Christus Health Networkin perhelääketieteen, reumatologian tai traumatologian palvelukseen (N = 90).

Tutkimuksen otoskoko laskettiin hierarkkiselle lineaariselle mallille (HLM), jossa ensisijainen tulos (muutokset masennusoireiden vaikeusasteessa) oli riippuvainen muuttuja. Mplusin avulla tutkijat päättivät, että 90 osallistujan otos tarvittiin 0,80:n tehon saavuttamiseksi. Tässä tehoanalyysissä leikkauspisteen ja kaltevuuden väliseksi korrelaatioksi määritettiin -0,4. Keskimääräisen kaltevuuden oletettiin olevan negatiivinen, koska masennuspisteiden odotetaan laskevan, ja määritettiin arvoksi -0,5. Mallin yksinkertaistamiseksi kaikkien mallin muuttujien (masennusoireiden vakavuus ja yhteismuuttujat) leikkauspisteen, kaltevuuden ja pistemäärän varianssit määritettiin arvoksi 1, jotta saataisiin standardoitu malliratkaisu. Käsittelyvaikutukseksi kaltevuus (standardoitu beeta) määritettiin arvoksi 0,45. Tämä vastaa keskipitkästä suureen efektin kokoa (Cohen, 1992). Lisäksi mukana oli kahden kovariaatin vaikutus. Kunkin kovariaatin vaikutukseksi kaltevuus määritettiin 0,1. Hoidon ja kunkin kovariaatin välinen korrelaatio määritettiin arvoksi 0,1 ja kovariaattien välinen korrelaatio 0,3.

Suunnittelu Tämä tutkimus on satunnaistettu kliininen tutkimus rinnakkaisella suunnittelulla. Diagnoosihaastattelun jälkeen osallistujat jaetaan satunnaisesti kahteen interventiohaaraan: kokeelliseen haaraan, jota hoidetaan BA:lla ryhmässä fibromyalgian ja samanaikaisen masennuksen tavanomaisen hoidon (UC) lisäksi, ja vertailuryhmä, joka saa vain UC fibromyalgiaan, johon liittyy samanaikainen masennus. Tutkimussuunnitelma on pitkittäissuuntainen ja sekoitettu (toistettujen mittausten sisällä ja välillä). Tutkimusassistentti, joka on sokea ryhmätehtävien suhteen, arvioi tulokset molemmissa ryhmissä ennen interventiota, sen aikana ja sen jälkeen sekä kolmen kuukauden seurannan jälkeen.

Menettely Osallistujia rekrytoidaan useiden menettelyjen kautta. Ensin lääkintäpisteissä on tutkimuksesta tietoa sisältävät julisteet ja esitteet, jotta osallistumisesta kiinnostuneet potilaat voivat ottaa yhteyttä tutkimusryhmään sähköpostitse tai puhelimitse. Lisäksi yksi lääkäriaseman sairaanhoitajista ottaa puhelimitse yhteyttä kaikkiin terveyskeskukseen rekisteröityneisiin fibromyalgiapotilaisiin ja pyytää heiltä lupaa ottaa heidät yhteyttä tutkimusryhmään. Osallistujat, jotka suostuvat ottamaan yhteyttä, saavat puhelinsoiton tutkimusavustajalta, joka antaa heille lisätietoja tutkimuksesta ja - varmistaakseen, että he todella täyttävät fibromyalgian ja pormestarin masennuksen mukaanottokriteerit - pyytää heitä vastaamaan Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) ja Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Osallistujat, jotka täyttävät osallistumiskriteerit, ajoitetaan diagnoosihaastatteluun mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan IV (DSM-IV) kriteerien mukaisesti. Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) käytetään diagnoosien tekemiseen. Lisäksi suoritetaan Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein ja Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009). Kaikilta osallistujilta pyydetään tietoinen suostumus ennen osallistumista. Osallistujat, jotka täyttävät kaikki osallistumiskriteerit tämän haastattelun jälkeen, satunnaistetaan kahteen ryhmään. Satunnaistamisen suorittaa tutkimusassistentti (muu kuin arvioinnin, hoidon ja data-analyysin suorittaja) tietokoneohjelmalla. Korvauksena potilaat saavat lahjakortin (arvo 10 000 Chilen pesoa) jokaisen tulosarviohaastattelun jälkeen.

Data-analyysit Sen testaamiseksi, onko ryhmien välillä eroja lähtötilanteessa arvioiduissa sosiodemografisissa ja kliinisissä ominaisuuksissa, Studentin t-testit suoritetaan jatkuville muuttujille ja Chi-neliötesti kategorisille muuttujille. Jos kategorisissa testeissä on pieniä tai tyhjiä soluja, Chi-neliö-testi korvataan tarkalla Fisherin testillä. Ne muuttujat, joissa havaitaan tilastollisesti merkittäviä eroja, otetaan analyyseihin kovariaatteina.

Jotta voidaan tutkia ryhmien välisiä eroja primaarisen ja toissijaisen lopputuloksen vähenemisessä, HLM suoritetaan MPlus-ohjelmalla. Tämä analyysi sisältää kaksi analyysitasoa: yksilön sisäinen (Taso 1, joka analysoi koehenkilöiden muutosta ajan myötä) ja koehenkilöiden välinen (taso 2, jonka kautta hoidon vaikutusta tutkitaan). Toistetut oiremittaukset on sijoitettu jokaiseen kohteeseen, ja analyysi mahdollistaa muutosparametrin arvioimisen toistuvien mittausten perusteella. Analyysissä testataan, vaihteleeko muutosparametri hoitoryhmän ja muiden yhteismuuttujien mukaan. HLM mahdollistaa sen, että analyyseissä otetaan huomioon kaikki osallistujat (mukaan lukien ne, jotka luopuivat tutkimuksesta). Siksi nämä analyysit tehdään hoitoaikomusperiaatteen mukaisesti.

Selvittääkseen, onko ryhmien välillä eroja masennuksen diagnoosin remissiossa, tutkijat suorittavat kaksi Cochran-Mantel-Haenszel-testiä (yksi intervention jälkeen saaduille tuloksille ja toinen seurannan jälkeen saaduille tuloksille). ylös). Vastaavasti, jotta voidaan tutkia, saadaanko hoitovastetta (vähintään 50 % masennusoireiden vaikeusaste vähenee; Dimidjian et al., 2006), tehdään kaksi muuta Cochran-Mantel-Haenszel-testiä. Lopuksi, jotta voidaan selvittää, onko ryhmien välillä eroja hoitoon reagoivien naisten prosenttiosuudessa kivun voimakkuuden suhteen, tehdään vielä kaksi Cochran-Mantel-Haenszel-testiä. Hoitovastetta harkitaan, jos kipuasteikolla 0–10 on vähennyksiä vähintään kahdella yksiköllä, koska tätä kriteeriä yleensä käytetään kliinisesti merkittävään kivun paranemiseen (Michener, Snyder ja Leggin, 2011). Lopuksi, jotta voidaan testata, välittyvätkö kipuun liittyvien muuttujien seurannan jälkeen havaitut laskut masennusoireiden vaikeusasteen alenemisesta, suoritetaan regressioanalyysi bootstrappingilla (Preacher & Hayes, 2008).