線維筋痛症とうつ病の患者に対する介入のテスト

慢性疼痛は世界的な主要な健康問題であり、それを経験する人々の生活の質に深刻な影響を与え、重要な社会経済的コストを引き起こします (Tsang et al., 2008)。 前回のチリ国民健康調査 (2010 年) の結果によると、15 歳以上のチリ人の 34.2% が中等度から重度までの範囲の痛みを示しています。 これらの個人のかなりの割合 (73.5%) が経験する痛みは慢性的です。 チリ人の間では、慢性的な痛みは病気休暇の増加、一次医療サービスの利用の 5 倍の増加、および抑うつ障害の存在に関連していることがわかっています (Miranda et al., 2013)。 実際、慢性疼痛患者の約 35% がうつ病を患っています (Gracely、Ceko、および Bushnell、2012 年)。 線維筋痛症などのいくつかの特定の疼痛障害の場合、この併存症はさらに大きくなります (抑うつ症状の生存率は約 90%、大うつ病性障害の生存率は 62-86%; Gracely et al., 2012)。 その結果、一部の著者は、線維筋痛症とうつ病は単一の情動スペクトラム障害の 2 つの症状であると主張しています (Gracely et al., 2012)。 実際、いくつかの証拠によると、両方の障害は病態生理学的側面を共有しています。 たとえば、線維筋痛症とうつ病の両方の薬理学的治療には、同じ二重のセロトニン作動薬とノルアドレナリン作動薬、つまりアミトリプチリンとデュロキセチンが含まれます（Maletic & Raison、2009）。

抑うつ症状は、慢性疼痛の治療を損ない、慢性疼痛の予後を悪化させます (Li, 2015)。 うつ病と慢性疼痛の増加と付随する有病率は、プライマリ ケア システムの負担となっています。 慢性的な痛みとうつ病が大きな障害につながることを考えると、この併存疾患に対処するための効果的かつ適切なプライマリケア介入を提供することが実際に必要です. 障害の軽減は、チリの 2011 年から 2020 年の 10 年間の健康目標の 2 番目の戦略目標の一部であることを考慮すると、これらの問題の治療を目的とした治療戦略の設計と普及は、この国における優先事項です。

Behavioral Activation (BA) は、うつ病に対するエビデンスに基づいた心理的介入です (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011)。 包括的な認知行動療法 (Cuijpers et al., 2007) や抗うつ療法 (Dimidjian et al., 2006) と同等の効果があり、後者よりもドロップアウト率が低いことが示されています (Dimidjian et al., 2006)。 また、重度のうつ病の治療において、BA が薬物療法と同様に効果があり、認知行動療法よりも優れているという証拠もあります (Dimidjian et al., 2006)。 さらに、いくつかのメタ分析は、うつ病の治療に対する BA の有効性を支持しています (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009)。 最後に実施されたメタ分析の結果 (Ekers et al., 2014) - 合計 1,524 人の参加者を対象に 26 のランダム化比較試験 (RCT) が分析された - によると、BA による治療は対照条件 (通常の治療、プラセボ、または待機リスト)、高い効果サイズを示しています (標準化された平均差、SMD: -0.74、95% CI -0.91 a - 0.56)。 さらに、283 人の参加者による 4 つの RCT の検査では、CT が投薬よりも優れていることも示されました。 この場合、効果の大きさは中程度でした (SMD -0.42、IC -0.83 ～ -0.00)。 最後に、いくつかの集団で実施されたさまざまな研究の結果によると、BA は、青年 (Jacob、Keeley、Ritschel、および Craighead、2013)、高齢者 (Quijano) など、複数の状況および集団 (Dimidjian et al., 2011) で使用できます。 et al., 2007)、大学生 (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009)、プライマリケア患者 (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009)。

特にフォローアップ後の効果に関しては、BA の有効性に関するさらなる研究が必要です。ただし、これまでに報告された結果は有望です。 さらに、BA は他の心理療法よりも適用と普及がはるかに簡単です。 これらの理由から、肥満、癌、不安、境界性パーソナリティ、薬物乱用、小児期の虐待歴、喫煙、心的外傷後ストレス障害など、さまざまな併存疾患を持つ集団におけるこの介入の有効性を調べることに関心が高まっています。その他 (Dimidjian et al., 2011)。

BA は慢性疼痛患者のうつ病の治療に特に適している可能性があります。その主な目的のいくつかは、不活動との戦い、環境強化の増加、および嫌悪体験の減少です。 実際、不活動、強化の喪失、および過度の不快な経験は、抑うつ障害と慢性疼痛の両方の病因において重要な役割を果たしているようです (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007)。 Lewinsohn のうつ病の統合モデル (Lewinsohn, Hoberman, Teri, & Hautzinger, 1985) によると、特定の脆弱性を持つ人がストレスの多い出来事に直面すると、その出来事とそれに伴う感情が通常の行動パターンを妨害し、環境の強化因子、および嫌悪経験の割合を増加させます。 これらすべてが最終的にうつ病につながります。 抑うつ症状には一連の行動的、認知的、感情的な相関関係があり、被験者は新たなストレスの多い出来事に対してより脆弱になり、時間の経過とともに自己永続的な病理学的サイクルが作成されます. 人が痛みを伴う怪我を負った場合にも、同様のことが起こります。 Vlayen と Linton の恐怖と回避モデル (FAM、2000 年) によると、痛みを伴う怪我に直面すると、傷つきやすい個人 (壊滅的な痛みの増加または痛みに関連する恐怖の増加) は、痛みとそれを引き起こす活動を回避することを目的とした戦略を開発します。 これは、不活動、強化子の喪失、障害、およびうつ病につながり、その結果、痛みの強さの悪化、痛みに関連する不安および破局につながります. 患者は、互いにフィードバックし、時間の経過とともに持続する症状の悪循環に陥っています。 FAM の仮定と BA の目的を考慮すると、この治療法は、痛みに苦しむ患者のうつ病を軽減するだけでなく、痛みの強さ、それに伴う不安や破局を軽減するのにも役立つ可能性があります。 . BA は、両方の障害の永続化の連鎖を断ち切ることができます。 実際、この前提を裏付ける予備データがあります。 線維筋痛症の診断に関連する慢性的な痛みに11年間苦しんでいた女性にBAが使用されたケーススタディでは、治療後に抑うつ症状の臨床的に有意な減少が観察されました. さらに、痛みが患者の日常生活に支障をきたす程度が (100%) 減少し、痛みに関連する不安や鎮痛剤の使用も減少しました。 これらの結果 (薬物使用の減少を除く) は、介入後 3 か月以内に維持されました (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006)。 これらの同じ著者は、これらの調査結果を別の研究で再現し、22 年間線維筋痛症に苦しんでいた別の女性に同じ治療法を適用しました. この場合、痛みの強さ、痛みに関連する不安、抑うつ、および薬物使用の減少は、介入後 3 か月と 6 か月間維持されました (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008)。

行動の活性化は、BA に加えて、認知の再構築を含むいくつかの認知行動の痛みの管理治療 (Ehde、Dillworth、および Turner、2014) の一部です。 そのような治療が慢性疼痛に関連する症状を軽減するのに効果的であるという証拠があります (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston, & Morley, 2012)。 このような治療の効果の大きさは、分析された結果変数に応じて、小から中程度までさまざまです。 したがって、Williams と同僚 (2012) によって実施されたメタ分析の結果によると、通常の治療と比較して、疼痛管理のために開発された認知行動的介入は、疼痛に対して小さいながらも有意な効果があります (SMD = -0.21、 CI 95% CI = -0.37 ～ -0.05、Z = 2.35、p <0.05) および障害 (DME = - 0.26、CI 95% = -0.47 a -0.04、 Z = 2.35、p < 0.05)、および気分に対する中程度の影響 (DME = -0.38、 95% CI = -0.57 -0.18、Z = 3.84、p <0.01) および大惨事 (DME = -0.53、 95% CI = -0.76 ～ -0.31、Z = 4.58、P <0.01)。 ただし、他の積極的な治療との関連では、障害への影響 (DME = -0.19, 95% CI = -0.33 ～ -0.05、Z = 2.66、p <0.01) および大惨事 (SMD = -0.18、 95 % = -0.36 ～ 0.00、Z = 1.92、p = 0.05) は小さいようで、痛みや気分に対する有意な影響は見られませんでした。 さらに、疼痛に対する認知行動療法の有効成分を調べるには、さらなる研究が必要です (Ehde et al., 2014)。 BA は認知行動療法の有効な要素の 1 つかもしれませんが、認知行動療法の中で行動の活性化に重点が置かれている強度と重点は小さく、一般的に 1 回のセッションでの使用に制限されています。痛みに良い効果があります。 さらに、私たちの知る限り、慢性疼痛患者の抑うつ症状を軽減するためのBAの有効性を調べるための研究は実施されていません（上記のケーススタディを超えて）.

最後に、BA には複数の利点があり、コストとメリットの点で非常に効率的であることを強調することが重要です。 第一に、それは簡単な治療法であり、適用と普及が非常に簡単です (Dimidjian et al., 2011)。 さらに、適切な訓練を受けた後、心理学者でなくても実行できます (例: 看護師またはソーシャルワーカー; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011)。 グループ形式 (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) やプライマリケアのコンテキスト (Dimidjian et al., 2011) で実施することもできます。 最後に、ラテン系住民におけるその有効性を裏付ける予備的な結果があります (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010)。 まとめると、これらの利点により、BA はラテンアメリカの状況で特に興味深いものになります。ラテンアメリカでは、経済的な制限により、長くて複雑な治療ができないことが多く、訓練を受けたセラピストへのアクセスが通常は制限されています。 したがって、本研究の目的は、慢性疼痛と市長うつ病を併発しているチリ人女性のサンプルにおける BA の有効性を調べることです。 いくつかの理由から、研究者は、慢性疼痛、すなわち線維筋痛症と同じ診断を受けた女性におけるこの治療の有効性を研究します. まず、これは慢性疼痛患者における BA の有効性を調べる最初の RCT であるため、サンプルの均一性を高めるために同じ診断の患者を含めることをお勧めします。 第二に、線維筋痛症とうつ病の間に高い併存症があり、両方の障害が単一の感情スペクトル障害の症状であると仮定されているため、BA はこのタイプの患者により効果的である可能性があります (Gracely et al., 2012)。痛みのある患者におけるBAの効果に関する結果は、線維筋痛症の女性で報告されています。

研究者は、治療後、実験群の女性は、評価された疼痛関連の変数 (疼痛強度、線維筋痛症の影響、疼痛関連の不安、破局、および物理健康症状の重症度）は、比較群の女性よりも高くなっています。 さらに、うつ病の診断から寛解した女性の割合 (および治療に反応した女性の割合) は、比較群よりも実験群の方が大きくなります。 同様に、疼痛強度の臨床的に有意な減少 (疼痛強度スケールで 2 単位を超える減少) を示す女性の割合は、比較群よりも実験群の方が大きくなります。 最後に、研究者は、痛みに関連する変数で観察された減少は、抑うつ症状の重症度で観察された減少によって媒介されるという仮説を立てています。

3か月のフォローアップで評価された結果に関して、調査員は、抑うつ症状の重症度と痛み関連の変数の減少において2つのグループ間で見つかった違いがフォローアップ時に維持されることを発見することを期待しています. さらに、フォローアップでは、うつ病の診断から寛解した女性の割合（および治療に反応した女性の割合）は、比較群よりも実験群の方が引き続き大きくなります. 同様に、フォローアップ後、疼痛強度の臨床的に有意な減少を示す女性の割合は、比較群よりも実験群で引き続き高くなります。 フォローアップ後に発見された疼痛関連の変数の違いは、抑うつ症状の重症度に見られる違いによって媒介されます。

方法

参加者：

UC-Christus Health Network の家庭医学、リウマチ学、または外傷学のサービスに参加した線維筋痛症および大うつ病と診断された女性 (N = 90) が参加します。

調査のサンプル サイズは、主要な結果 (抑うつ症状の重症度の変化) が従属変数である階層線形モデル (HLM) に対して計算されました。 Mplus を使用して、調査員は検出力 .80 に到達するには 90 人の参加者のサンプルが必要であると判断しました。 この検出力分析では、切片と勾配の間の相関は -0.4 に指定されました。 うつ病スコアが低下すると予想されるため、平均勾配は負であると想定され、-0.5 と指定されました。 モデルを単純化するために、モデル内のすべての変数 (抑うつ症状の重症度と共変量) の切片、勾配、およびスコアの分散を 1 に指定して、標準化されたモデルの解を得ました。 勾配に対する処理効果 (標準化されたベータ) は 0.45 と指定されました。 これは、中から大規模の効果サイズに相当します (Cohen, 1992)。 さらに、2 つの共変量の効果が含まれていました。 傾きに対する各共変量の効果は 0.1 と指定されました。 治療と各共変量の間の相関は 0.1 として指定され、共変量間の相関は 0.3 として指定されました。

デザイン 本研究は、並行デザインによるランダム化臨床試験です。 診断インタビューの後、参加者は 2 つの介入群にランダムに割り当てられます: 実験群 - 線維筋痛症と併存うつ病の通常のケア (UC) に加えて、グループ設定で BA で治療されます - と比較群が受けます併存するうつ病を伴う線維筋痛症の唯一のUC。 研究デザインは縦断的で混合的です（被験者内および被験者間で繰り返し測定）。 結果は、介入前、介入中、介入後に両方のグループで評価されます。また、3か月のフォローアップ後に、グループの割り当てが分からない研究助手によって評価されます。

手続き 参加者はいくつかの手続きを経て募集されます。 まず、研究に関する情報が記載されたポスターとパンフレットがメディカル アテンション ボックスで入手できるため、参加に関心のある患者は電子メールまたは電話で研究チームに連絡できます。 さらに、医療センターの看護師の 1 人が、医療センターに登録されているすべての線維筋痛症患者に電話で連絡し、研究チームに連絡する許可を求めます。 連絡を受けることに同意した参加者は、研究助手から電話を受け、研究に関する詳細情報を提供し、線維筋痛症と市長のうつ病の選択基準を実際に満たしていることを確認するために、応答するよう依頼します。 Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) および Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008)。 包含基準を満たす参加者は、精神障害の診断および統計マニュアルIV（DSM-IV）基準に従って、診断インタビューがスケジュールされます。 Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) は、診断を行うために適用されます。 さらに、Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) が実施されます。 すべての参加者は、参加前にインフォームド コンセントを求められます。 このインタビューの後、すべての選択基準を満たす参加者は、2 つのアームに無作為に割り付けられます。 無作為化は、コンピュータープログラムを使用して研究助手（評価、治療、データ分析を行う人を除く）によって行われます。 補償として、患者は結果評価の面接ごとにギフトカード (10.000 チリ ペソ相当) を受け取ります。

データ分析 ベースラインで評価された社会人口学的特徴および臨床的特徴において群間に差異があるかどうかをテストするために、連続変数に対してスチューデントの t 検定を実行し、カテゴリ変数に対してカイ二乗検定を実行します。 カテゴリ検定に小さなセルまたは空のセルがある場合、カイ 2 乗検定は正確なフィッシャーの検定に置き換えられます。 統計的に有意な差が見られる変数は、共変量として分析に導入されます。

一次転帰と二次転帰の減少におけるグループ間の違いを調べるために、MPlus を使用して HLM を実行します。 この分析には、被験者内（時間の経過に伴う被験者の変化を分析するレベル1）と被験者間（治療の効果を調べるレベル2）の2つのレベルの分析が含まれます。 症状の反復測定は各被験者にネストされており、分析により、反復測定に沿って変化パラメーターを推定できます。 分析では、変更パラメーターが治療グループや他の共変量によって異なるかどうかをテストします。 HLM では、すべての参加者 (研究を中止した人を含む) を分析で考慮することができます。 したがって、これらの分析は、治療意図の原則に従って行われます。

うつ病の診断の寛解にグループ間に違いがあるかどうかを調べるために、研究者は2つのCochran-Mantel-Haenszelテストを実行します（1つは介入後に得られた結果用で、もう1つは介入後に得られた結果用です-上）。 同様に、治療に対する反応があるかどうかを調べるために (抑うつ症状の重症度が少なくとも 50% 減少; Dimidjian et al., 2006)、他の 2 つの Cochran-Mantel-Haenszel テストが実施されます。 最後に、痛みの強さに関して治療に反応した女性の割合にグループ間に違いがあるかどうかを調べるために、さらに 2 つの Cochran-Mantel-Haenszel テストを実施します。 これは臨床的に有意な疼痛改善のために通常採用される基準であるため、0 から 10 までの疼痛スケールで少なくとも 2 単位の減少がある場合、治療反応が考慮されます (Michener、Snyder、および Leggin、2011)。 最後に、フォローアップ後に見つかった疼痛関連変数の減少が抑うつ症状の重症度の減少によって媒介されるかどうかをテストするために、ブートストラップによる回帰分析が行われます (Preacher & Hayes, 2008)。