Testa interventioner för patienter med fibromyalgi och depression

Kronisk smärta är ett stort hälsoproblem i hela ordet, som allvarligt påverkar livskvaliteten för dem som upplever det och orsakar viktiga samhällsekonomiska kostnader (Tsang et al., 2008). Enligt resultaten från den senaste chilenska nationella hälsoundersökningen (2010) har 34,2 % av chilenare äldre än 15 år smärta som sträcker sig från måttlig till svår. Smärtan som en betydande del av dessa individer (73,5%) upplever är kronisk. Bland chilenare har kronisk smärta visat sig vara relaterad till fler sjukskrivningar, en femfaldig ökning av användningen av primärvård och förekomsten av depressiva besvär (Miranda et al., 2013). Faktum är att cirka 35 % av patienterna med kronisk smärta lider av depression (Gracely, Ceko, & Bushnell, 2012). När det gäller vissa specifika smärtstörningar som fibromyalgi är denna samsjuklighet ännu större (livsprevalens runt 90 % för depressiv symptomatologi och 62-86 % för allvarlig depressiv sjukdom; Gracely et al., 2012). Som ett resultat hävdar vissa författare att fibromyalgi och depression är två manifestationer av en enda affektspektrumstörning (Gracely et al., 2012). I själva verket, enligt vissa bevis, delar båda störningarna patofysiologiska aspekter. Till exempel inkluderar farmakologisk behandling av både fibromyalgi och depression samma dubbla serotonerga och noradrenerga agonister, nämligen amitriptylin och duloxetin (Maletic & Raison, 2009).

Depressiva symtom försämrar behandling av kronisk smärta och är förknippade med en sämre prognos för kronisk smärta (Li, 2015). Den ökande och åtföljande prevalensen av depression och kronisk smärta utgör en belastning för primärvårdssystemen. Att tillhandahålla effektiva och lämpliga primärvårdsinterventioner för att hantera denna samsjuklighet behövs verkligen, med tanke på att kronisk smärta och depression leder till stora funktionshinder. Med hänsyn till att minskning av funktionshinder är en del av det andra strategiska målet för decenniets hälsomål 2011-2020 för Chile, är utformningen och spridningen av terapeutiska strategier som syftar till att behandla dessa problem en prioritet i detta land.

Behavioral Activation (BA) är en evidensbaserad psykologisk intervention för depression (Cuijpers, Van Straten, & Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz, & Lewinsohn, 2011). Det har visat sig vara lika effektivt som omfattande kognitiv beteendeterapi (Cuijpers et al., 2007) och antidepressiv terapi (Dimidjian et al., 2006), med lägre avhopp än den senare (Dimidjian et al., 2006). Det finns också bevis för att BA fungerar lika bra som medicinering och bättre än kognitiv beteendeterapi vid behandling av svår depression (Dimidjian et al., 2006). Dessutom stödjer flera metaanalyser effekten av BA för behandling av depression (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards, & Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane, & Rees, 2009). Enligt resultatet av den senaste metaanalysen som genomfördes (Ekers et al., 2014) - där 26 randomiserade kontrollerade studier (RCT) analyserades med totalt 1 524 deltagare - är behandlingen med BA överlägsen kontrolltillståndet (vanligt). behandling, placebo eller väntelista), som visar en hög effektstorlek (standardiserad medelskillnad, SMD: -0,74, 95 % KI -0,91 a - 0,56). Dessutom visade undersökningen av fyra RCT med 283 deltagare att CT också är överlägsen medicinering. I detta fall var effektstorleken måttlig (SMD -0,42, IC -0,83 till -0,00). Slutligen, enligt resultaten från olika studier utförda med flera populationer, kan BA användas i flera sammanhang och populationer (Dimidjian et al., 2011) såsom ungdomar (Jacob, Keeley, Ritschel och Craighead, 2013), seniorer (Quijano) et al., 2007), universitetsstudenter (Gawrysiak, Nicholas, & Hopko, 2009) och primärvårdspatienter (Uebelacker, Weisberg, Haggarty, & Miller, 2009).

Mer forskning om effektiviteten av BA behövs fortfarande, särskilt vad gäller dess effekt efter uppföljning; de resultat som hittills rapporterats är dock lovande. Dessutom är BA mycket lättare att tillämpa och sprida än andra psykologiska behandlingar. Av dessa skäl finns det nu ett ökande intresse för att undersöka effektiviteten av denna intervention i populationer med olika komorbiditeter såsom fetma, cancer, ångest, borderline personlighet, missbruk, missbruk i barndomen, rökning och posttraumatiskt stressyndrom, bland annat andra (Dimidjian et al., 2011).

BA skulle kunna vara särskilt lämplig för behandling av depression hos patienter med kronisk smärta, eftersom några av dess huvudsakliga syften är att bekämpa inaktivitet, öka miljöförstärkningar och minska aversiva upplevelser. Faktum är att inaktivitet, förlust av förstärkningar och överdrivna obehagliga upplevelser verkar spela en nyckelroll i etiologin för både depressiva störningar och kronisk smärta (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Enligt Lewinsohns integrativa modell för depression (Lewinsohn, Hoberman, Teri och Hautzinger, 1985), när en person med vissa sårbarheter möter en stressande händelse, avbryter den händelsen och de känslor som är förknippade med den deras normala beteendemönster, minskar tillgängligheten av förstärkare i miljön och öka graden av aversiva upplevelser. Allt detta leder till slut till depression. Depressiva symtom har en serie beteendemässiga, kognitiva och emotionella korrelat som gör patienten mer sårbar för nya stressande händelser, vilket skapar en patologisk cykel som är självförevigande i tiden. Något liknande inträffar när en person drabbas av en smärtsam skada. Enligt Vlayen och Lintons rädsla och undvikande modell (FAM, 2000) utvecklar sårbara individer (med ökad smärtkatastrofer eller ökad smärtrelaterad rädsla) strategier som syftar till att undvika smärta och de aktiviteter som orsakar den, inför en smärtsam skada. Detta leder till inaktivitet, förlust av förstärkare, funktionshinder och depression, och följaktligen till förvärring av smärtintensiteten och smärtrelaterad ångest och katastrof. Patienten är instängd i en ond cirkel av symtom som återkopplar varandra och fortsätter över tid. Med hänsyn till FAM-antagandena, såväl som syftet med BA, kan denna behandling sannolikt inte bara vara användbar för att minska depression hos patienter som lider av smärta, utan också för att minska intensiteten av deras smärta och den ångest och katastrofer som är förknippade med den. . BA kan bryta kedjan av perpetuation i båda störningarna. Faktum är att det finns preliminära data som stöder denna premiss. I en fallstudie, där BA användes med en kvinna som hade lidit av kronisk smärta i samband med diagnosen fibromyalgi i 11 år, observerades en kliniskt signifikant minskning av depressiva symtom efter behandling. Dessutom minskade graden i vilken smärtan störde patientens dagliga aktiviteter (i 100%), liksom smärtrelaterad ångest och användning av smärtstillande läkemedel. Dessa resultat (med undantag för minskning av läkemedelsanvändning) bibehölls inom tre månader efter interventionen (Lundervold, Talley, & Buermann, 2006). Samma författare replikerade dessa fynd i en annan studie, där de tillämpade samma behandling på en annan kvinna som hade lidit av fibromyalgi i 22 år. I det här fallet bibehölls minskningen av smärtintensitet, smärtrelaterad ångest, depression och läkemedelsanvändning tre och sex månader efter interventionen (Lundervold, Talley, & Buermann, 2008).

Beteendeaktivering är en del av vissa kognitiva beteendemässiga smärtbehandlingsbehandlingar (Ehde, Dillworth, & Turner, 2014) som inkluderar - förutom BA - kognitiv omstrukturering. Det finns bevis för att sådana behandlingar är effektiva för att minska symtom associerade med kronisk smärta (Ehde et al, 2014; Williams, Eccleston, & Morley, 2012). Storleken på effekten av sådana behandlingar varierar från liten till måttlig, beroende på vilken resultatvariabel som analyseras. Enligt resultaten av metaanalysen gjord av Williams och kollegor (2012), jämfört med den vanliga behandlingen, har således kognitiva beteendeinsatser utvecklade för smärtbehandling små men signifikanta effekter på smärta (SMD = -0,21, KI 95 % KI = -0,37 till -0,05, Z = 2,35, p <0,05) och funktionshinder (DME = - 0,26, KI 95 % = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05) och måttliga effekter på humöret (DME = -0,38, 95% CI = -0,57 till -0,18, Z = 3,84, p <0,01) och katastrof (DME = -0,53, 95% Cl = -0,76 till -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Men i förhållande till andra aktiva behandlingar, deras effekter på funktionshinder (DME = -0,19, 95 % KI = -0,33 till -0,05, Z = 2,66, p <0,01) och katastrof (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 till 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) verkar vara små, och inga signifikanta effekter har hittats för smärta och humör. Dessutom behövs ytterligare studier för att undersöka de aktiva komponenterna i kognitiv beteendeterapi för smärta (Ehde et al., 2014). Även om BA kan vara en av de effektiva komponenterna i kognitiv beteendeterapi, är intensiteten och betoningen på beteendeaktivering inom kognitiva beteendebehandlingar liten, och är generellt begränsad till användning i en session, så det är ännu inte känt om BA isolerat kan har gynnsamma effekter på smärta. Dessutom har, såvitt vi vet, inga studier utförts för att undersöka effekten av BA för att minska depressiva symtom hos patienter med kronisk smärta (utöver de ovan nämnda fallstudierna).

Slutligen är det viktigt att betona att BA har flera fördelar som gör det mycket effektivt vad gäller kostnader och fördelar. För det första är det en kort terapi, mycket lätt att applicera och sprida (Dimidjian et al., 2011). Dessutom kan det implementeras av icke-psykologer efter lämplig utbildning (t.ex. sjuksköterskor eller socialarbetare; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Det kan också implementeras i gruppformat (Houghton, Curran, & Saxon, 2008; Porter, Spates, & Smitham, 2004) och i primärvårdssammanhang (Dimidjian et al., 2011). Slutligen finns det preliminära resultat som stödjer dess effektivitet i Latino-befolkningen (Bianchi & Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch, & West, 2010). Sammantaget gör dessa fördelar BA av särskilt intresse i det latinamerikanska sammanhanget, där ekonomiska begränsningar ofta inte tillåter långa och komplexa behandlingar och tillgången till utbildade terapeuter vanligtvis är begränsad. Därför är syftet med denna studie att undersöka effektiviteten av BA i ett urval av chilenska kvinnor med kronisk smärta och komorbid borgmästardepression. Av flera skäl kommer utredarna att studera effekten av denna behandling hos kvinnor med samma diagnos av kronisk smärta, nämligen fibromyalgi. För det första, eftersom detta är den första RCT som undersöker effekten av BA hos patienter med kronisk smärta, är det tillrådligt att inkludera patienter med samma diagnos för att öka provets homogenitet. För det andra kan BA vara mer effektivt hos denna typ av patienter, eftersom det finns en hög komorbiditet mellan fibromyalgi och depression och båda störningarna har antagits vara manifestationer av en enda affektiv spektrumstörning (Gracely et al., 2012), Slutligen, preliminärt resultat på effekterna av BA hos patienter med smärta har rapporterats hos kvinnor med fibromyalgi.

Utredarna förväntar sig att efter behandling kommer kvinnorna i den experimentella armen att uppleva större minskningar av svårighetsgraden av depressiva symtom såväl som i de smärtrelaterade variablerna som bedöms (smärtans intensitet, fibromyalgipåverkan, smärtrelaterad ångest, katastrofer och fysisk svårighetsgrad av hälsosymptom) än kvinnor i jämförelsegruppen. Dessutom kommer andelen kvinnor i remission från diagnosen depression (liksom andelen kvinnor som svarar på behandling) att vara större i experimentarmen än i jämförelsearmen. På liknande sätt kommer andelen kvinnor som visar en kliniskt signifikant minskning av smärtintensiteten (minskar mer än två enheter i smärtintensitetsskalan) att vara större i experimentarmen än i jämförelsearmen. Slutligen antar utredarna att de minskningar som observeras i de smärtrelaterade variablerna kommer att förmedlas av minskningar som observeras i svårighetsgraden av depressiva symtom.

När det gäller resultaten bedömda vid en tre månaders uppföljning, förväntar sig utredarna att de skillnader som finns mellan de två grupperna i svårighetsgraden av depressiva symtomen och de smärtrelaterade variablernas minskningar kommer att bibehållas vid uppföljningen. Vid uppföljning kommer dessutom andelen kvinnor i remission från diagnosen depression (liksom andelen kvinnor som svarar på behandling) att fortsätta att vara större i den experimentella armen än i jämförelsearmen. På liknande sätt, efter uppföljning, kommer andelen kvinnor som visar en kliniskt signifikant minskning av smärtintensiteten att fortsätta att vara större i experimentarmen än i jämförelsearmen. Skillnaderna som hittas efter uppföljningen i de smärtrelaterade variablerna kommer att förmedlas av skillnaderna i svårighetsgrad av depressiva symtom.

Metod

Deltagare:

Kvinnor som diagnostiserats med fibromyalgi och allvarlig depression som deltog i Service of Family Medicine, Reumatology eller Traumatology av UC-Christus Health Network (N = 90) kommer att delta.

Studiens urvalsstorlek beräknades för en hierarkisk linjär modell (HLM) där det primära resultatet (förändringar i svårighetsgraden av depressiva symtomen) var den beroende variabeln. Med hjälp av Mplus fastställde utredarna att ett urval av 90 deltagare behövdes för att nå en styrka på 0,80. I denna effektanalys specificerades korrelationen mellan skärningen och lutningen till -0,4. Den genomsnittliga lutningen antogs vara negativ, eftersom depressionspoäng förväntas sjunka, och specificerades som -0,5. För att förenkla modellen specificerades varianserna för skärningspunkten, lutningen och poängen för alla variabler i modellen (depressiva symptoms svårighetsgrad och kovariater) som 1, för att få den standardiserade modelllösningen. Behandlingseffekten på sluttningen (standardiserad Beta) specificerades till 0,45. Detta motsvarar en medelstor till stor effektstorlek (Cohen, 1992). Dessutom inkluderades effekten av två kovariater. Effekten av var och en av kovariaterna på lutningen specificerades som 0,1. Korrelationen mellan behandling och varje kovariat specificerades till 0,1, och korrelationen mellan kovariaterna specificerades som 0,3.

Design Föreliggande studie är en randomiserad klinisk prövning med parallell design. Efter diagnosintervjun kommer deltagarna att slumpmässigt tilldelas två interventionsarmar: en experimentarm - som kommer att behandlas med BA i grupp utöver vanlig vård (UC) för fibromyalgi och komorbid depression - och en jämförelsearm som kommer att få endast UC för fibromyalgi med komorbid depression. Forskningsdesignen är longitudinell och blandad (inom och mellan försökspersoner upprepade åtgärder). Resultaten kommer att bedömas i båda grupperna före, under och efter interventionen, samt efter en tre månaders uppföljning, av en forskarassistent som är blind för gruppuppgift.

Förfarande Deltagare kommer att rekryteras genom flera förfaranden. Först kommer affischer och broschyrer med information om studien att finnas tillgängliga vid läkarboxarna, så att patienter som är intresserade av att delta kan kontakta forskargruppen via e-post eller telefon. Dessutom kommer en av vårdcentralens sjuksköterskor att kontakta alla fibromyalgipatienter som är registrerade på vårdcentralen per telefon för att be dem om tillåtelse att sätta dem i kontakt med studiens forskargrupp. Deltagare som accepterar att bli kontaktade kommer att få ett telefonsamtal av en forskningsassistent, som kommer att förse dem med ytterligare information om studien och - för att bekräfta att de verkligen uppfyller inklusionskriterierna för fibromyalgi och borgmästardepression - be dem att svara på Fibromyalgienkäten (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) och Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Deltagare som uppfyller inklusionskriterierna kommer att schemaläggas för en diagnosintervju enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) kriterier. Den mini-internationella neuropsykiatriska intervjun (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) kommer att tillämpas för att ställa diagnoserna. Dessutom kommer Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) att administreras. Alla deltagare kommer att tillfrågas om informerat samtycke innan deltagande. Deltagare som uppfyller alla inklusionskriterier efter denna intervju kommer att randomiseras till de två armarna. Randomisering kommer att utföras av en forskningsassistent (andra än de som ska utföra bedömningar, behandling och dataanalys) med hjälp av ett datorprogram. Som kompensation kommer patienter att få presentkort (med ett värde av 10 000 chilenska pesos) efter varje resultatbedömningsintervju.

Dataanalyser För att testa om det finns skillnader mellan grupperna i de sociodemografiska och kliniska egenskaper som bedömts vid baslinjen kommer Students t-test att utföras för kontinuerliga variabler och chi-kvadrattest för kategoriska variabler. Om det finns små eller tomma celler i de kategoriska testerna kommer Chi-kvadrattestet att ersättas av ett Exact Fisher's Test. De variabler där statistiskt signifikanta skillnader finns kommer att introduceras i analyserna som kovariater.

För att undersöka skillnaderna mellan grupperna i minskningen av det primära och sekundära utfallet kommer HLM att utföras med MPlus. Denna analys involverar två nivåer av analys: intra-subjekt (Nivå 1, som analyserar förändringen av subjekt över tid) och inter-subjekt (Nivå 2, genom vilken effekten av behandlingen undersöks). Upprepade mätningar av symtom är kapslade i varje individ, och analysen gör det möjligt att uppskatta en förändringsparameter längs upprepade mätningar. Analysen testar om förändringsparametern varierar beroende på behandlingsgrupp och andra kovariater. HLM tillåter att i analyserna beakta alla deltagare (inklusive de som övergav studien). Därför kommer dessa analyser att genomföras enligt principen om avsikt att behandla.

För att undersöka om det finns skillnader mellan grupperna i remissionen av diagnosen depression, kommer utredarna att utföra två Cochran-Mantel-Haenszel-tester (ett för resultaten som erhållits efter interventionen och ett annat för resultaten som erhållits efter följande- upp). På liknande sätt kommer två andra Cochran-Mantel-Haenszel-tester att utföras för att undersöka om det finns ett svar på behandlingen (minskning med minst 50 % av svårighetsgraden av depressiva symtom; Dimidjian et al., 2006). Slutligen, för att undersöka om det finns några skillnader mellan grupperna i andelen kvinnor som svarar på behandlingen med avseende på smärtintensiteten, kommer ytterligare två Cochran-Mantel-Haenszel-tester att utföras. Behandlingssvar kommer att övervägas om det finns minskningar med minst två enheter på smärtskalan från 0 till 10, eftersom detta är de kriterier som vanligtvis används för kliniskt signifikant smärtförbättring (Michener, Snyder, & Leggin, 2011). Slutligen, för att testa om de minskningar som hittats efter uppföljningen av de smärtrelaterade variablerna medieras av minskningen av svårighetsgraden av depressiva symtom, kommer regressionsanalys med bootstrapping att genomföras (Preacher & Hayes, 2008).