Beavatkozások tesztelése fibromyalgiában és depresszióban szenvedő betegeknél

A krónikus fájdalom világszerte súlyos egészségügyi probléma, amely súlyosan befolyásolja a fájdalmat átélők életminőségét, és jelentős társadalmi-gazdasági költségekkel jár (Tsang et al., 2008). A legutóbbi chilei nemzeti egészségügyi felmérés (2010) eredményei szerint a 15 évnél idősebb chileiek 34,2%-a mérsékelttől súlyosig terjed. A fájdalom, amelyet ezen személyek jelentős része (73,5%) tapasztal, krónikus. A chileiek körében a krónikus fájdalom a több betegszabadsághoz, az alapellátási szolgáltatások igénybevételének ötszörösére és a depressziós rendellenességek jelenlétéhez kapcsolódik (Miranda et al., 2013). Valójában a krónikus fájdalomban szenvedő betegek körülbelül 35%-a szenved depresszióban (Gracely, Ceko és Bushnell, 2012). Egyes specifikus fájdalomzavarok, például a fibromyalgia esetében ez a komorbiditás még nagyobb (az életprevalencia 90% körüli a depressziós tüneteknél és 62-86% a major depressziós rendellenességeknél; Gracely et al., 2012). Ennek eredményeként egyes szerzők azt állítják, hogy a fibromyalgia és a depresszió egyetlen affektív spektrumzavar két megnyilvánulása (Gracely et al., 2012). Valójában egyes bizonyítékok szerint mindkét rendellenességnek közös a patofiziológiai vonatkozása. Például a fibromyalgia és a depresszió gyógyszeres kezelése ugyanazt a kettős szerotonerg és noradrenerg agonistát tartalmaz, nevezetesen amitriptilint és duloxetint (Maletic & Raison, 2009).

A depressziós tünetek rontják a krónikus fájdalom kezelését, és rosszabb krónikus fájdalom-prognózishoz kapcsolódnak (Li, 2015). A depresszió és a krónikus fájdalom növekvő és egyidejű előfordulása megterhelést jelent az alapellátási rendszerek számára. Hatékony és megfelelő alapellátási beavatkozások biztosítására valóban szükség van e komorbiditás kezelésére, tekintettel arra, hogy a krónikus fájdalom és depresszió súlyos fogyatékossághoz vezet. Figyelembe véve, hogy a fogyatékosság csökkentése része a Chilei Évtized 2011–2020-as egészségügyi céljainak második stratégiai célkitűzésének, az e problémák kezelését célzó terápiás stratégiák tervezése és terjesztése kiemelt fontosságú ebben az országban.

A viselkedésaktiválás (BA) egy bizonyítékokon alapuló pszichológiai beavatkozás a depresszió kezelésére (Cuijpers, Van Straten és Warmerdam, 2007; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz és Lewinsohn, 2011). Ugyanolyan hatékonynak bizonyult, mint az átfogó kognitív viselkedésterápia (Cuijpers és mtsai, 2007) és az antidepresszáns terápia (Dimidjian és mtsai, 2006), alacsonyabb a lemorzsolódási arány, mint az utóbbi (Dimidjian et al., 2006). Arra is van bizonyíték, hogy a BA ugyanolyan jól működik, mint a gyógyszeres kezelés, és jobb, mint a kognitív viselkedésterápia a súlyos depresszió kezelésében (Dimidjian et al., 2006). Ezenkívül számos metaanalízis támasztja alá a BA hatékonyságát a depresszió kezelésében (Cuijpers et al., 2007; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards és Gilbody, 2014; Mazzucchelli, Kane és Rees, 2009). A legutóbbi metaanalízis (Ekers et al., 2014) eredménye szerint - amelyben 26 randomizált kontrollált vizsgálatot (RCT) elemeztek összesen 1524 résztvevővel - a BA-kezelés jobb, mint a kontroll állapot (szokásos kezelés, placebo vagy várólista), amely nagy hatásméretet mutat (standardizált átlagos különbség, SMD: -0,74, 95% CI -0,91 a - 0,56). Ezenkívül négy RCT vizsgálata 283 résztvevővel azt mutatta, hogy a CT is jobb, mint a gyógyszeres kezelés. Ebben az esetben a hatás mértéke mérsékelt volt (SMD -0,42, IC -0,83 és -0,00 között). Végül a több populációval végzett különböző tanulmányok eredményei szerint a BA többféle kontextusban és populációban is használható (Dimidjian et al., 2011), például serdülőknél (Jacob, Keeley, Ritschel és Craighead, 2013), időseknél (Quijano). et al., 2007), egyetemi hallgatók (Gawrysiak, Nicholas és Hopko, 2009) és alapellátásban részt vevő betegek (Uebelacker, Weisberg, Haggarty és Miller, 2009).

A BA hatékonyságával kapcsolatban további kutatásokra van szükség, különös tekintettel a nyomon követés utáni hatásaira; az eddig közölt eredmények azonban biztatóak. Ezenkívül a BA sokkal könnyebben alkalmazható és terjeszthető, mint más pszichológiai kezelések. Ezen okok miatt manapság egyre nagyobb érdeklődés mutatkozik a beavatkozás hatékonyságának vizsgálata iránt olyan populációkban, ahol különböző társbetegségek, például elhízás, rák, szorongás, borderline személyiség, kábítószer-használat, gyermekkori abúzus, dohányzás és poszttraumás stressz-zavar, többek között. mások (Dimidjian et al., 2011).

A BA különösen alkalmas lehet krónikus fájdalomban szenvedő betegek depressziójának kezelésére, mivel fő céljai közé tartozik az inaktivitás elleni küzdelem, a környezeti hatások fokozása és az averzív élmények csökkentése. Valójában úgy tűnik, hogy az inaktivitás, a megerősítések elvesztése és a túlzott kellemetlen élmények kulcsszerepet játszanak mind a depressziós rendellenességek, mind a krónikus fájdalom etiológiájában (Dimidjian és mtsai, 2011, Leeuw et al. 2007). Lewinsohn integratív depressziós modellje szerint (Lewinsohn, Hoberman, Teri és Hautzinger, 1985), amikor egy bizonyos sérülékenységgel küzdő személy stresszes eseménnyel szembesül, akkor az az esemény és a hozzá kapcsolódó érzelmek megszakítják normális viselkedési mintáit, csökkentik a sérülékenységek elérhetőségét. megerősítők a környezetben, és növelik az averzív élmények arányát. Mindez végül depresszióhoz vezet. A depressziós tünetek egy sor viselkedési, kognitív és érzelmi összefüggést mutatnak, amelyek sebezhetőbbé teszik az alanyt az új stresszes eseményekkel szemben, ezáltal kóros ciklust hoznak létre, amely időben önmagától állandósul. Valami hasonló történik, amikor egy személy fájdalmas sérülést szenved. Vlayen és Linton Fear and Avoidance Model (FAM, 2000) szerint a fájdalmas sérüléssel szemben a sebezhető egyének (a fokozott fájdalom katasztrofális vagy fokozott fájdalommal összefüggő félelem esetén) olyan stratégiákat dolgoznak ki, amelyek célja a fájdalom és az azt okozó tevékenységek elkerülése. Ez inaktivitáshoz, a megerősítők elvesztéséhez, fogyatékossághoz és depresszióhoz vezet, következésképpen a fájdalom intenzitásának és a fájdalommal összefüggő szorongáshoz és katasztrófához vezet. A páciens a tünetek ördögi körébe esik, amelyek egymásra utalnak, és idővel állandósulnak. Figyelembe véve a FAM-feltevéseket, valamint a BA célját, ez a kezelés valószínűleg nemcsak a depresszió csökkentésére lehet hasznos a fájdalomtól szenvedő betegeknél, hanem a fájdalom intenzitásának, valamint az ezzel járó szorongás és katasztrófa csökkentésére is. . A BA mindkét rendellenességben megszakíthatja az állandósulási láncot. Valójában vannak előzetes adatok, amelyek alátámasztják ezt a feltevést. Egy esettanulmányban, amelyben a BA-t egy olyan nővel alkalmazták, aki 11 éve fibromyalgia diagnózisával összefüggő krónikus fájdalomtól szenvedett, a kezelést követően a depressziós tünetek klinikailag jelentős csökkenését figyelték meg. Ezen túlmenően csökkent (100%-ban) a fájdalom a beteg napi tevékenységeit zavaró mértéke, valamint a fájdalommal összefüggő szorongás és a fájdalomcsillapítók alkalmazása. Ezek az eredmények (a gyógyszerhasználat csökkenése kivételével) a beavatkozást követő három hónapon belül megmaradtak (Lundervold, Talley és Buermann, 2006). Ugyanezek a szerzők megismételték ezeket az eredményeket egy másik tanulmányban, amelyben ugyanazt a kezelést alkalmazták egy másik nőnél, aki 22 éve fibromyalgiában szenvedett. Ebben az esetben a fájdalom intenzitása, a fájdalommal összefüggő szorongás, a depresszió és a gyógyszerhasználat csökkenése a beavatkozás után három és hat hónappal is fennmaradt (Lundervold, Talley és Buermann, 2008).

A viselkedési aktiválás része néhány kognitív viselkedési fájdalomkezelési kezelésnek (Ehde, Dillworth és Turner, 2014), amelyek – a BA mellett – a kognitív újrastrukturálást is magukban foglalják. Bizonyíték van arra, hogy az ilyen kezelések hatékonyan csökkentik a krónikus fájdalommal kapcsolatos tüneteket (Ehde és mtsai, 2014; Williams, Eccleston és Morley, 2012). Az ilyen kezelések hatásának mértéke kicsitől közepesig terjed, az elemzett kimeneti változótól függően. Így a Williams és munkatársai (2012) metaanalízisének eredményei szerint a szokásos kezeléshez képest a fájdalomcsillapításra kifejlesztett kognitív-viselkedési beavatkozások csekély, de jelentős hatást gyakorolnak a fájdalomra (SMD = -0,21, CI 95% CI = -0,37 és -0,05, Z = 2,35, p < 0,05) és rokkantság (DME = -0,26, CI 95% = -0,47 és -0,04, Z = 2,35, p < 0,05), és mérsékelt hatások a hangulatra (DME = -0,38, 95% CI = -0,57 -0,18-ra, Z = 3,84, p <0,01) és katasztrófa (DME = -0,53, 95% CI = -0,76 és -0,31 között, Z = 4,58, P < 0,01). Más aktív kezelésekkel kapcsolatban azonban ezek rokkantságra gyakorolt ​​hatásai (DME = -0,19, 95% CI = -0,33 és -0,05, Z = 2,66, p < 0,01) és katasztrófa (SMD = -0,18, 95% = -0,36 és 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) kicsinek tűnik, és nem találtak jelentős hatást a fájdalomra és a hangulatra. Emellett további vizsgálatokra van szükség a fájdalom kognitív viselkedésterápia aktív összetevőinek vizsgálatához (Ehde et al., 2014). Bár a BA a kognitív viselkedésterápia egyik hatékony összetevője lehet, a kognitív viselkedési kezeléseken belül a viselkedési aktivációra fektetett intenzitás és hangsúly kicsi, és általában csak egy alkalomra használható, ezért egyelőre nem ismert, hogy a BA izolált-e jótékony hatással vannak a fájdalomra. Ezen túlmenően tudomásunk szerint nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek a BA hatásosságát vizsgálták volna a krónikus fájdalomban szenvedő betegek depressziós tüneteinek csökkentésében (a fent említett esettanulmányokon kívül).

Végül fontos kiemelni, hogy a BA számos előnnyel rendelkezik, amelyek költség- és haszon szempontjából nagyon hatékonyak. Először is, ez egy rövid terápia, nagyon könnyen alkalmazható és terjeszthető (Dimidjian et al., 2011). Ezenkívül megfelelő képzést követően nem pszichológusok is megvalósíthatják (pl. ápolónők vagy szociális munkások; Ekers, Richards, McMillan, Bland és Gilbody, 2011). Megvalósítható csoportos formában (Houghton, Curran és Saxon, 2008; Porter, Spates és Smitham, 2004), valamint az alapellátás keretében (Dimidjian et al., 2011). Végül vannak olyan előzetes eredmények, amelyek alátámasztják annak hatékonyságát a latin populációban (Bianchi és Henao, 2015; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch és West, 2010). Összességében ezek az előnyök különösen érdekessé teszik a BA-t latin-amerikai környezetben, ahol a gazdasági korlátok gyakran nem teszik lehetővé a hosszú és összetett kezeléseket, és a képzett terapeutákhoz való hozzáférés általában korlátozott. Ezért jelen tanulmány célja a BA hatékonyságának vizsgálata krónikus fájdalommal és komorbid polgármesteri depresszióval küzdő chilei nők mintáján. A kutatók több okból is vizsgálni fogják ennek a kezelésnek a hatékonyságát olyan nőknél, akiknél ugyanaz a krónikus fájdalom diagnózisa, nevezetesen a fibromyalgia. Először is, mivel ez az első olyan RCT, amely a BA hatékonyságát vizsgálja krónikus fájdalomban szenvedő betegeknél, a minta homogenitásának növelése érdekében ajánlatos azonos diagnózisú betegeket bevonni. Másodszor, a BA hatékonyabb lehet az ilyen típusú betegeknél, mivel nagy a komorbiditás a fibromyalgia és a depresszió között, és mindkét rendellenességről azt feltételezték, hogy egyetlen affektív spektrumzavar megnyilvánulása (Gracely et al., 2012). Végül előzetes A BA fájdalomban szenvedő betegekre gyakorolt ​​hatásairól számoltak be fibromyalgiában szenvedő nőknél.

A kutatók azt várják, hogy a kezelés után a kísérleti ágba tartozó nőknél nagyobb mértékben csökken a depressziós tünetek súlyossága, valamint a fájdalomhoz kapcsolódó értékelt változók (fájdalom intenzitása, fibromyalgia hatása, fájdalommal összefüggő szorongás, katasztrófa és fizikai állapot). egészségügyi tünetek súlyossága), mint a nők az összehasonlító karban. Ezenkívül a depresszió diagnózisa után remisszióban lévő nők százalékos aránya (valamint a kezelésre reagáló nők aránya) nagyobb lesz a kísérleti karon, mint az összehasonlító karon. Hasonlóképpen, azoknak a nőknek a százalékos aránya, akik klinikailag szignifikáns fájdalomintenzitás-csökkenést mutatnak (a fájdalom intenzitási skálán két egységnél nagyobb csökkenést mutatnak), nagyobb lesz a kísérleti karon, mint az összehasonlító karon. Végül a kutatók azt feltételezik, hogy a fájdalommal kapcsolatos változókban megfigyelt csökkenéseket a depressziós tünetek súlyosságának csökkenése közvetíti.

A három hónapos követés során értékelt eredményeket illetően a kutatók arra számítanak, hogy a két csoport között a depressziós tünetek súlyosságában és a fájdalommal összefüggő változók csökkenésében tapasztalt különbségek a követés során is megmaradnak. Ezenkívül a nyomon követés során a depresszió diagnózisa után remisszióban lévő nők százalékos aránya (valamint a kezelésre reagáló nők aránya) továbbra is nagyobb lesz a kísérleti ágban, mint az összehasonlító karon. Hasonlóképpen, az utánkövetés után a fájdalom intenzitásában klinikailag szignifikáns csökkenést mutató nők százalékos aránya továbbra is nagyobb lesz a kísérleti karon, mint az összehasonlító karon. A fájdalommal összefüggő változókban a nyomon követés után talált különbségeket a depressziós tünetek súlyosságában talált különbségek közvetítik.

Módszer

Résztvevők:

Az UC-Christus Health Network Családgyógyászati, Reumatológiai vagy Traumatológiai Szolgálatán (N = 90) fibromyalgiával és súlyos depresszióval diagnosztizált nők vesznek részt.

A vizsgálati minta méretét egy hierarchikus lineáris modellre (HLM) számították, amelyben az elsődleges eredmény (a depressziós tünetek súlyosságának változása) volt a függő változó. Az Mplus segítségével a nyomozók megállapították, hogy 90 résztvevőből álló mintára van szükség a 0,80-as hatvány eléréséhez. Ebben a hatványelemzésben a metszéspont és a meredekség közötti korrelációt -0,4-ben határoztuk meg. Az átlagos meredekségről feltételeztük, hogy negatív volt, mivel a depressziós pontszámok várhatóan csökkenni fognak, és -0,5-re adták meg. A modell egyszerűsítése érdekében a modellben szereplő összes változó (depressziós tünetek súlyossága és kovariánsai) metszéspontjának, meredekségének és pontszámainak varianciáit 1-ben adtuk meg, hogy megkapjuk a standardizált modellmegoldást. A kezelés hatását a lejtőre (standardizált béta) 0,45-ben határoztuk meg. Ez egy közepestől nagyig terjedő hatásméretnek felel meg (Cohen, 1992). Ezen kívül két kovariáns hatását is bevontuk. Az egyes kovariánsok hatását a meredekségre 0,1-ben határoztuk meg. A kezelés és az egyes kovariánsok közötti korrelációt 0,1-nek, a kovariánsok közötti korrelációt 0,3-nak adtuk meg.

Tervezés A jelen tanulmány egy randomizált klinikai vizsgálat, párhuzamos tervezéssel. A diagnosztikai interjú után a résztvevőket véletlenszerűen két intervenciós karba osztják be: egy kísérleti karba – amelyet a fibromyalgia és a komorbid depresszió szokásos gondozása (UC) mellett – csoportban BA-val kezelnek, és egy összehasonlító kar, amely kap. csak UC fibromyalgia esetén komorbid depresszióval. A kutatási terv longitudinális és vegyes (az alanyokon belüli és az ismételt mérések között). Az eredményeket mindkét csoportban a beavatkozás előtt, alatt és után, valamint három hónapos utánkövetés után egy kutatási asszisztens értékeli, aki vak lesz a csoportbeosztásra.

Eljárás A résztvevőket több eljáráson keresztül veszik fel. Először is a vizsgálattal kapcsolatos információkat tartalmazó poszterek és brosúrák lesznek elérhetők az orvosi ügyeletek dobozaiban, így a részvétel iránt érdeklődő betegek e-mailben vagy telefonon felvehetik a kapcsolatot a kutatócsoporttal. Ezenkívül az egészségügyi központ egyik nővér telefonon felveszi a kapcsolatot az orvosi központban regisztrált összes fibromyalgiás beteggel, hogy engedélyt kérjen tőlük, hogy kapcsolatba lépjenek a kutatócsoporttal. Azokat a résztvevőket, akik hozzájárulnak a kapcsolatfelvételhez, egy kutatási asszisztens hívja fel őket, aki további információkkal látja el őket a vizsgálattal kapcsolatban, és – annak igazolására, hogy valóban megfelelnek a fibromyalgia és a polgármesteri depresszió befogadási kritériumainak – felkéri őket, hogy válaszoljanak a a Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña és mtsai, 2015) és a Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Azok a résztvevők, akik megfelelnek a felvételi kritériumoknak, a Mentális zavarok Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve IV (DSM-IV) kritériumainak megfelelően diagnózisinterjúra kerülnek. A mini-nemzetközi neuropszichiátriai interjút (MINI; Ferrando, Bobes és Gilbert, 1999; Sheehan és Lecrubier, 1999) alkalmazzák a diagnózis felállításához. Emellett a Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein és Mchugh, 1975, González-Hernández és mtsai, 2009) vizsgálata is megtörténik. Minden résztvevőtől tájékoztatáson alapuló beleegyezést kell kérni a részvétel előtt. Azokat a résztvevőket, akik megfelelnek az összes felvételi kritériumnak ezen interjú után, véletlenszerűen besorolják a két ágba. A randomizálást egy kutatási asszisztens (kivéve az értékelést, kezelést és adatelemzést) végzi számítógépes program segítségével. Kompenzációként a páciensek ajándékkártyát kapnak (10 000 chilei peso értékben) minden eredményértékelési interjú után.

Adatelemzés Annak tesztelésére, hogy vannak-e különbségek a csoportok között a kiinduláskor értékelt szociodemográfiai és klinikai jellemzők között, Student-féle t-próbát végeznek a folytonos változókra, és Chi-négyzet tesztet a kategorikus változókra. Ha a kategorikus tesztekben kicsi vagy üres cellák vannak, a Khi-négyzet tesztet egy Pontos Fisher teszt váltja fel. Azokat a változókat, amelyekben statisztikailag szignifikáns különbségek találhatók, kovariánsként vezetjük be az elemzésekbe.

Annak érdekében, hogy megvizsgáljuk a csoportok közötti különbségeket az elsődleges és másodlagos kimenetel csökkenésében, a HLM-t MPlus segítségével végezzük. Ez az elemzés két elemzési szintet foglal magában: az alanyon belüli (1. szint, amely az alanyok időbeli változásait elemzi) és az alanyok közötti (2. szint, amelyen keresztül a kezelés hatását vizsgálják). A tünetek ismételt mérései minden alanyban egymásba vannak ágyazva, és az elemzés lehetővé teszi a változási paraméter becslését ismételt mérések mentén. Az elemzés azt vizsgálja, hogy a változási paraméter változik-e a kezelési csoporttól függően, illetve más kovariánsok szerint. A HLM lehetővé teszi, hogy az elemzésekben minden résztvevőt figyelembe vegyenek (beleértve azokat is, akik felhagytak a vizsgálattal). Ezért ezeket az elemzéseket a kezelési szándék elve szerint kell elvégezni.

Annak vizsgálatára, hogy van-e különbség a csoportok között a depresszió diagnózisának remissziójában, a kutatók két Cochran-Mantel-Haenszel tesztet végeznek (egyet a beavatkozás után kapott eredményekre, egy másikat pedig az utána kapott eredményekre). fel). Hasonlóképpen annak vizsgálatára, hogy van-e válasz a kezelésre (a depressziós tünetek súlyosságának legalább 50%-os csökkenése; Dimidjian et al., 2006), két másik Cochran-Mantel-Haenszel tesztet is végeznek. Végül annak vizsgálatára, hogy van-e különbség a csoportok között a kezelésre reagáló nők arányában a fájdalom intenzitása tekintetében, további két Cochran-Mantel-Haenszel tesztet végeznek. A kezelésre adott választ akkor veszik figyelembe, ha legalább két egységgel csökken a 0-tól 10-ig terjedő fájdalomskálán, mivel általában ezt a kritériumot alkalmazzák a klinikailag jelentős fájdalomjavuláshoz (Michener, Snyder és Leggin, 2011). Végül annak tesztelésére, hogy a fájdalommal összefüggő változókban a nyomon követés után észlelt csökkenéseket a depressziós tünetek súlyosságának csökkenése közvetíti-e, regressziós elemzést végeznek bootstrapping segítségével (Preacher & Hayes, 2008).