Interventions de test pour les patients atteints de fibromyalgie et de dépression

La douleur chronique est un problème de santé majeur à l'échelle mondiale, qui affecte gravement la qualité de vie de ceux qui la vivent et entraîne des coûts socio-économiques importants (Tsang et al., 2008). Selon les résultats de la dernière enquête nationale chilienne sur la santé (2010), 34,2 % des Chiliens de plus de 15 ans présentent des douleurs allant de modérées à sévères. La douleur ressentie par une proportion considérable de ces personnes (73,5 %) est chronique. Chez les Chiliens, il a été constaté que la douleur chronique était liée à un plus grand nombre d'arrêts de travail, à une multiplication par cinq de l'utilisation des services de soins primaires et à la présence de troubles dépressifs (Miranda et al., 2013). En fait, environ 35 % des patients souffrant de douleur chronique souffrent de dépression (Gracely, Ceko et Bushnell, 2012). Dans le cas de certains troubles spécifiques de la douleur comme la fibromyalgie, cette comorbidité est encore plus importante (prévalence à vie autour de 90 % pour la symptomatologie dépressive et 62-86 % pour le trouble dépressif majeur ; Gracely et al., 2012). En conséquence, certains auteurs postulent que la fibromyalgie et la dépression sont deux manifestations d'un même trouble du spectre affectif (Gracely et al., 2012). En fait, selon certaines preuves, les deux troubles partagent des aspects physiopathologiques. Par exemple, le traitement pharmacologique de la fibromyalgie et de la dépression comprend les mêmes agonistes sérotoninergiques et noradrénergiques, à savoir l'amitriptyline et la duloxétine (Maletic & Raison, 2009).

Les symptômes dépressifs compromettent le traitement de la douleur chronique et sont associés à un pire pronostic de la douleur chronique (Li, 2015). La prévalence croissante et concomitante de la dépression et de la douleur chronique représente un fardeau pour les systèmes de soins primaires. Il est en effet nécessaire de fournir des interventions de soins primaires efficaces et appropriées pour traiter cette comorbidité, étant donné que la douleur chronique et la dépression entraînent une grande incapacité. Tenant compte du fait que la réduction de l'incapacité fait partie du deuxième objectif stratégique des objectifs de santé de la décennie 2011-2020 pour le Chili, la conception et la diffusion de stratégies thérapeutiques visant le traitement de ces problèmes est une priorité dans ce pays.

L'activation comportementale (AB) est une intervention psychologique fondée sur des données probantes pour la dépression (Cuijpers, Van Straten et Warmerdam, 2007 ; Dimidjian, Barrera, Martell, Muñoz et Lewinsohn, 2011). Elle s'est avérée aussi efficace que la thérapie cognitivo-comportementale globale (Cuijpers et al., 2007) et la thérapie antidépressive (Dimidjian et al., 2006), avec un taux d'abandon inférieur à cette dernière (Dimidjian et al., 2006). Il existe également des preuves que la BA fonctionne aussi bien que les médicaments et mieux que la thérapie cognitivo-comportementale dans le traitement de la dépression sévère (Dimidjian et al., 2006). De plus, plusieurs méta-analyses soutiennent l'efficacité de la BA pour le traitement de la dépression (Cuijpers et al., 2007 ; Ekers, Webster, Van Straten, Cuijpers, Richards et Gilbody, 2014 ; Mazzucchelli, Kane et Rees, 2009). Selon le résultat de la dernière méta-analyse menée (Ekers et al., 2014) - dans laquelle 26 essais contrôlés randomisés (ECR) ont été analysés avec un total de 1 524 participants - le traitement avec BA est supérieur à la condition de contrôle (habituel traitement, placebo ou liste d'attente), montrant une taille d'effet élevée (différence moyenne standardisée, SMD : -0,74, IC à 95 % -0,91 a - 0,56). De plus, l'examen de quatre ECR avec 283 participants a montré que la TDM est également supérieure aux médicaments. Dans ce cas, la taille de l'effet était modérée (SMD -0,42, IC -0,83 à -0,00). Enfin, selon les résultats de différentes études menées auprès de plusieurs populations, la BA peut être utilisée dans de multiples contextes et populations (Dimidjian et al., 2011) comme les adolescents (Jacob, Keeley, Ritschel, et Craighead, 2013), les seniors (Quijano et al., 2007), des étudiants universitaires (Gawrysiak, Nicholas et Hopko, 2009) et des patients en soins primaires (Uebelacker, Weisberg, Haggarty et Miller, 2009).

Des recherches supplémentaires sur l'efficacité de BA sont encore nécessaires, en particulier en ce qui concerne son effet après le suivi ; cependant, les résultats rapportés jusqu'à présent sont prometteurs. De plus, BA est beaucoup plus facile à appliquer et à diffuser que d'autres traitements psychologiques. Pour ces raisons, on s'intéresse de plus en plus à l'examen de l'efficacité de cette intervention dans des populations présentant différentes comorbidités telles que l'obésité, le cancer, l'anxiété, la personnalité limite, la toxicomanie, les antécédents d'abus dans l'enfance, le tabagisme et le trouble de stress post-traumatique, parmi autres (Dimidjian et al., 2011).

Le BA pourrait être particulièrement adapté au traitement de la dépression chez les patients souffrant de douleur chronique, car certains de ses principaux objectifs sont la lutte contre l'inactivité, l'augmentation des renforcements environnementaux et la diminution des expériences aversives. En effet, l'inactivité, la perte de renforts et les expériences désagréables excessives semblent jouer un rôle clé dans l'étiologie des troubles dépressifs et de la douleur chronique (Dimidjian et al., 2011, Leeuw et al. 2007). Selon le modèle intégratif de la dépression de Lewinsohn (Lewinsohn, Hoberman, Teri et Hautzinger, 1985), lorsqu'une personne présentant certaines vulnérabilités est confrontée à un événement stressant, cet événement et les émotions qui y sont associées interrompent ses schémas de comportement normaux, réduisent la disponibilité des renforçateurs dans l'environnement et augmentent le taux d'expériences aversives. Tout cela conduit finalement à la dépression. Les symptômes dépressifs ont une série de corrélats comportementaux, cognitifs et émotionnels qui rendent le sujet plus vulnérable à de nouveaux événements stressants, créant ainsi un cycle pathologique qui se perpétue dans le temps. Quelque chose de similaire se produit lorsqu'une personne subit une blessure douloureuse. Selon le modèle de peur et d'évitement de Vlayen et Linton (FAM, 2000), face à une blessure douloureuse, les personnes vulnérables (avec une augmentation de la douleur catastrophisante ou une augmentation de la peur liée à la douleur) développent des stratégies visant à éviter la douleur et les activités qui la provoquent. Cela conduit à l'inactivité, à la perte des renforçateurs, à l'invalidité et à la dépression, et par conséquent à l'exacerbation de l'intensité de la douleur et de l'anxiété et du catastrophisme liés à la douleur. Le patient est piégé dans un cercle vicieux de symptômes qui se nourrissent mutuellement et se perpétuent dans le temps. Compte tenu des hypothèses de la FAM, ainsi que de l'objectif de la BA, ce traitement pourrait non seulement être utile pour réduire la dépression chez les patients souffrant de douleur, mais également pour réduire l'intensité de leur douleur et l'anxiété et le catastrophisme qui y sont associés. . BA pourrait briser la chaîne de perpétuation dans les deux troubles. En fait, il existe des données préliminaires qui appuient cette hypothèse. Dans une étude de cas, dans laquelle BA a été utilisé avec une femme qui souffrait de douleur chronique associée à un diagnostic de fibromyalgie depuis 11 ans, une diminution cliniquement significative des symptômes dépressifs a été observée après le traitement. De plus, le degré d'interférence de la douleur avec les activités quotidiennes du patient a été réduit (dans un 100%), ainsi que l'anxiété liée à la douleur et l'utilisation d'analgésiques. Ces résultats (à l'exception de la réduction de la consommation de médicaments) se sont maintenus dans les trois mois suivant l'intervention (Lundervold, Talley et Buermann, 2006). Ces mêmes auteurs ont reproduit ces résultats dans une autre étude, dans laquelle ils ont appliqué le même traitement à une autre femme qui souffrait de fibromyalgie depuis 22 ans. Dans ce cas, les diminutions de l'intensité de la douleur, de l'anxiété liée à la douleur, de la dépression et de la consommation de médicaments se sont maintenues trois et six mois après l'intervention (Lundervold, Talley et Buermann, 2008).

L'activation comportementale fait partie de certains traitements cognitivo-comportementaux de gestion de la douleur (Ehde, Dillworth et Turner, 2014) qui incluent - en plus de la BA - une restructuration cognitive. Il est prouvé que ces traitements sont efficaces pour réduire les symptômes associés à la douleur chronique (Ehde et al, 2014 ; Williams, Eccleston et Morley, 2012). L'ampleur de l'effet de ces traitements varie de faible à modérée, selon la variable de résultat analysée. Ainsi, selon les résultats de la méta-analyse menée par Williams et ses collègues (2012), par rapport au traitement habituel, les interventions cognitivo-comportementales développées pour la gestion de la douleur ont des effets faibles mais significatifs sur la douleur (SMD = -0,21, IC 95% IC = -0,37 à -0,05, Z = 2,35, p <0,05) et incapacité (DME = - 0,26, IC 95% = -0,47 a -0,04, Z = 2,35, p < 0,05), et des effets modérés sur l'humeur (DME = -0,38, IC à 95 % = -0,57 à -0,18, Z = 3,84, p<0,01) et catastrophisme (DME = -0,53, IC à 95 % = -0,76 à -0,31, Z = 4,58, P <0,01). Cependant, par rapport aux autres traitements actifs, leurs effets sur le handicap (DME = -0,19, IC 95 % = -0,33 à -0,05, Z = 2,66, p <0,01) et catastrophisme (SMD = -0,18, 95 % = -0,36 à 0,00, Z = 1,92, p = 0,05) semblent être faibles et aucun effet significatif n'a été trouvé pour la douleur et l'humeur. De plus, d'autres études sont nécessaires pour examiner les composants actifs de la thérapie cognitivo-comportementale pour la douleur (Ehde et al., 2014). Bien que la BA puisse être l'un des composants efficaces de la thérapie cognitivo-comportementale, l'intensité et l'accent mis sur l'activation comportementale dans les traitements cognitivo-comportementaux sont faibles et sont généralement limités à une utilisation en une seule séance, de sorte qu'on ne sait pas encore si la BA prise isolément pourrait ont des effets bénéfiques sur la douleur. De plus, à notre connaissance, aucune étude n'a été menée pour examiner l'efficacité de BA pour réduire les symptômes dépressifs chez les patients souffrant de douleur chronique (au-delà des études de cas mentionnées ci-dessus).

Enfin, il est important de souligner que la BA présente de multiples avantages qui la rendent très efficace en termes de coûts et de bénéfices. C'est d'abord une thérapie brève, très facile à appliquer et à diffuser (Dimidjian et al., 2011). De plus, il peut être mis en œuvre par des non-psychologues après une formation appropriée (par exemple, des infirmières ou des travailleurs sociaux ; Ekers, Richards, McMillan, Bland, & Gilbody, 2011). Il peut également être mis en œuvre en format de groupe (Houghton, Curran, & Saxon, 2008 ; Porter, Spates, & Smitham, 2004) et dans le contexte des soins primaires (Dimidjian et al., 2011). Enfin, des résultats préliminaires confirment son efficacité dans la population latino-américaine (Bianchi et Henao, 2015 ; Kanter, Santiago-Rivera, Rusch, Busch et West, 2010). Pris ensemble, ces avantages font de BA un intérêt particulier dans le contexte latino-américain, où les contraintes économiques ne permettent souvent pas des traitements longs et complexes, et où l'accès à des thérapeutes formés est généralement limité. Par conséquent, le but de la présente étude est d'examiner l'efficacité de la BA dans un échantillon de femmes chiliennes souffrant de douleur chronique et de dépression majeure comorbide. Pour plusieurs raisons, les investigateurs vont étudier l'efficacité de ce traitement chez des femmes ayant le même diagnostic de douleur chronique, à savoir la fibromyalgie. Premièrement, comme il s'agit du premier ECR examinant l'efficacité de la BA chez les patients souffrant de douleur chronique, il est conseillé d'inclure des patients avec le même diagnostic pour augmenter l'homogénéité de l'échantillon. Deuxièmement, BA peut être plus efficace chez ce type de patients, car il existe une forte comorbidité entre la fibromyalgie et la dépression et les deux troubles ont été supposés être des manifestations d'un seul trouble du spectre affectif (Gracely et al., 2012). des résultats sur les effets de la BA chez des patients souffrant de douleur ont été rapportés chez des femmes atteintes de fibromyalgie.

Les chercheurs s'attendent à constater qu'après le traitement, les femmes du groupe expérimental connaîtront une plus grande diminution de la gravité des symptômes dépressifs ainsi que des variables liées à la douleur évaluées (intensité de la douleur, impact de la fibromyalgie, anxiété liée à la douleur, catastrophisme et troubles physiques). gravité des symptômes de santé) que les femmes du groupe de comparaison. De plus, le pourcentage de femmes en rémission du diagnostic de dépression (ainsi que le pourcentage de femmes répondant au traitement) sera plus élevé dans le bras expérimental que dans le bras de comparaison. De même, le pourcentage de femmes qui présentent une réduction cliniquement significative de l'intensité de la douleur (diminutions supérieures à deux unités sur l'échelle d'intensité de la douleur) sera plus élevé dans le bras expérimental que dans le bras de comparaison. Enfin, les enquêteurs émettent l'hypothèse que les diminutions observées dans les variables liées à la douleur seront médiées par les diminutions observées dans la gravité des symptômes dépressifs.

En ce qui concerne les résultats évalués à un suivi de trois mois, les enquêteurs s'attendent à constater que les différences trouvées entre les deux groupes dans la gravité des symptômes dépressifs et les diminutions des variables liées à la douleur seront maintenues lors du suivi. De plus, lors du suivi, le pourcentage de femmes en rémission du diagnostic de dépression (ainsi que le pourcentage de femmes répondant au traitement) continuera d'être plus élevé dans le bras expérimental que dans le bras de comparaison. De même, après le suivi, le pourcentage de femmes qui présentent une réduction cliniquement significative de l'intensité de la douleur continuera d'être plus élevé dans le bras expérimental que dans le bras de comparaison. Les différences trouvées après le suivi dans les variables liées à la douleur seront médiatisées par les différences trouvées dans la sévérité des symptômes dépressifs.

Méthode

Intervenants :

Les femmes diagnostiquées avec la fibromyalgie et la dépression majeure qui fréquentent le Service de médecine familiale, de rhumatologie ou de traumatologie du Réseau de santé UC-Christus (N = 90) participeront.

La taille de l'échantillon de l'étude a été calculée pour un modèle linéaire hiérarchique (HLM) dans lequel le résultat principal (changements dans la gravité des symptômes dépressifs) était la variable dépendante. À l'aide de Mplus, les enquêteurs ont déterminé qu'un échantillon de 90 participants était nécessaire pour atteindre une puissance de 0,80. Dans cette analyse de puissance, la corrélation entre l'ordonnée à l'origine et la pente a été spécifiée comme étant de -0,4. La pente moyenne a été supposée négative, car les scores de dépression devraient chuter, et a été spécifiée à -0,5. Pour simplifier le modèle, les variances de l'ordonnée à l'origine, de la pente et des scores de toutes les variables du modèle (sévérité des symptômes dépressifs et covariables) ont été spécifiées à 1, afin d'avoir la solution du modèle standardisé. L'effet du traitement sur la pente (bêta standardisé) a été spécifié à 0,45. Cela correspond à une taille d'effet moyenne à grande (Cohen, 1992). De plus, l'effet de deux covariables a été inclus. L'effet de chacune des covariables sur la pente a été spécifié à 0,1. La corrélation entre le traitement et chaque covariable a été spécifiée comme 0,1, et la corrélation entre les covariables a été spécifiée comme 0,3.

Conception La présente étude est un essai clinique randomisé avec une conception parallèle. Après l'entretien de diagnostic, les participants seront assignés au hasard à deux bras d'intervention : un bras expérimental - qui sera traité avec BA dans un cadre de groupe en plus des soins habituels (CU) pour la fibromyalgie et la dépression comorbide - et un bras de comparaison qui recevra uniquement CU pour la fibromyalgie avec dépression comorbide. La conception de la recherche est longitudinale et mixte (mesures répétées au sein et entre les sujets). Les résultats seront évalués dans les deux groupes avant, pendant et après l'intervention, ainsi qu'après un suivi de trois mois, par un assistant de recherche qui sera aveugle à l'assignation de groupe.

Procédure Les participants seront recrutés selon plusieurs procédures. Tout d'abord, des affiches et des brochures contenant des informations sur l'étude seront disponibles dans les boîtes de soins médicaux, afin que les patients intéressés à participer puissent contacter l'équipe de recherche par e-mail ou par téléphone. De plus, une des infirmières du centre médical contactera par téléphone tous les patients fibromyalgiques inscrits au centre médical pour leur demander l'autorisation de les mettre en contact avec l'équipe de recherche de l'étude. Les participants qui acceptent d'être contactés recevront un appel téléphonique d'un assistant de recherche, qui leur fournira de plus amples informations sur l'étude et - afin de corroborer qu'ils répondent bien aux critères d'inclusion pour la fibromyalgie et la dépression majeure - leur demandera de répondre à le Fibromyalgia Survey Questionnaire (FSQ; Wolfe et al., 2011; Carrillo de la Peña et al., 2015) et le Patients Health Questionnaire-9 (PHQ-9; Baader et al., 2008). Les participants qui répondent aux critères d'inclusion seront programmés pour un entretien de diagnostic selon les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux IV (DSM-IV). Le Mini-Entretien Neuropsychiatrique International (MINI; Ferrando, Bobes, & Gilbert, 1999; Sheehan & Lecrubier, 1999) sera appliqué afin de poser les diagnostics. De plus, le mini-examen de l'état mental (Folstein, Folstein et Mchugh, 1975, González-Hernández et al., 2009) sera administré. Tous les participants seront invités à donner leur consentement éclairé avant de participer. Les participants qui répondent à tous les critères d'inclusion après cet entretien seront randomisés dans les deux bras. La randomisation sera effectuée par un assistant de recherche (autre que ceux qui effectueront les évaluations, le traitement et l'analyse des données) à l'aide d'un programme informatique. En guise de compensation, les patients recevront une carte-cadeau (d'une valeur de 10 000 pesos chiliens) après chaque entretien d'évaluation des résultats.

Analyses des données Afin de tester s'il existe des différences entre les groupes dans les caractéristiques sociodémographiques et cliniques évaluées au départ, des tests t de Student seront effectués pour les variables continues et un test du chi carré pour les variables catégorielles. S'il y a des cellules petites ou vides dans les tests catégoriques, le test du chi carré sera remplacé par un test de Fisher exact. Les variables dans lesquelles des différences statistiquement significatives sont trouvées seront introduites dans les analyses en tant que covariables.

Afin d'examiner les différences entre les groupes dans la réduction des résultats primaires et secondaires, le HLM sera effectué à l'aide de MPlus. Cette analyse comporte deux niveaux d'analyse : intra-sujet (Niveau 1, qui analyse l'évolution des sujets dans le temps) et inter-sujet (Niveau 2, à travers lequel l'effet du traitement est examiné). Des mesures répétées de symptômes sont imbriquées dans chaque sujet, et l'analyse permet d'estimer un paramètre de changement le long de mesures répétées. L'analyse teste si le paramètre de changement varie selon le groupe de traitement et d'autres covariables. HLM permet de considérer dans les analyses tous les participants (y compris ceux qui ont abandonné l'étude). Ces analyses seront donc conduites selon le principe de l'intention de traiter.

Afin d'examiner s'il existe des différences entre les groupes dans la rémission du diagnostic de dépression, les enquêteurs effectueront deux tests de Cochran-Mantel-Haenszel (un pour les résultats obtenus après l'intervention et un autre pour les résultats obtenus après le suivi). en haut). De même, afin d'examiner s'il existe une réponse au traitement (diminution d'au moins 50 % de la sévérité des symptômes dépressifs ; Dimidjian et al., 2006), deux autres tests de Cochran-Mantel-Haenszel seront réalisés. Enfin, afin d'examiner s'il existe des différences entre les groupes dans le pourcentage de femmes répondant au traitement en ce qui concerne l'intensité de la douleur, deux autres tests de Cochran-Mantel-Haenszel seront effectués. La réponse au traitement sera considérée s'il y a des réductions d'au moins deux unités sur l'échelle de la douleur de 0 à 10, car c'est le critère habituellement utilisé pour une amélioration cliniquement significative de la douleur (Michener, Snyder et Leggin, 2011). Enfin, afin de tester si les diminutions constatées après le suivi des variables liées à la douleur sont médiées par la diminution de la sévérité des symptômes dépressifs, une analyse de régression avec bootstrap sera menée (Preacher & Hayes, 2008).