华法林相关凝血病口服维生素 K

要解决的问题是什么？ 尽管华法林是一种高效的抗凝血剂，但它会引起出血。 许多因素会增加个体出血的风险，包括年龄、性别和既往出血史。 然而，出血的唯一最强预测因子是国际标准化比值 (INR) 的过度延长。 我们已经表明，低剂量口服维生素 K 可以可靠地降低过度延长的 INR；我们假设这种治疗也将降低出血风险而不增加血栓形成的风险。 本研究的目的是证明在 INR 值超过 4.5 的患者中，低剂量口服维生素 K 通过降低出血风险而不引起血栓形成来提高口服抗凝治疗的安全性。

研究背景和基本原理（华法林的疗效和毒性）：华法林可将首次或复发性静脉血栓形成的风险降低 80% 至 90%，并将首次或复发性动脉血栓形成的风险降低 50% 至 65% (1;2) . 在北美，每天有超过 100 万患者服用华法林，而在安大略省，每年有超过 300,000 份华法林处方。 华法林的主要毒性是出血，这可能是致命的。 虽然当国际标准化比值 (INR) 处于“治疗范围”（大多数适应症为 2.0 至 3.0）时可能会发生出血，但许多出血患者的 INR 值已超过治疗范围。 事实上，大型研究表明，患者有 10% 到 20% 的时间处于 INR 值过长的状态，一家抗凝诊所报告说，在超过 5 年时间间隔管理的 7,279 名患者中，1,995 名至少有一个 INR 大于 6.0 (3)。 此外，INR 每增加 1.0 个单位，出血风险大约增加一倍 (4-7)。

研究背景和基本原理（INR 过长的风险） Hylek 及其同事强调了无症状华法林相关凝血病患者的出血风险 (8)。 在这项研究中，114 名 INR 值超过 6.0 的患者仅停用华法林，直到 INR 降至所需范围。 在两周的随访期间，114 名患者中有 10 名（8.8%，95% 置信区间 (CI) 3.6 至 14.0）出现出血，包括 5 次大出血和 2 次致命性出血。 因此，大出血和致命性出血的风险分别为 4.4% (95% CI 0.6, 8.1) 和 1.7% (95% CI 0, 4.2)。 同样，Oden 及其同事 (4) 证明，与 INR 值在 2.0 和 2.4 之间的患者相比，INR 值在 6.0 和 6.9 之间的患者每 100 个患者年的随访中出血所致死亡率高 22 倍。 INR 过度升高与出血相关的观察表明，确定降低 INR 的有效技术将减少出血。

背景和基本原理（华法林相关凝血病的治疗） 除了简单地停用华法林并允许 INR 降至所需范围外，还有两种“积极”方法可用于降低过度抗凝患者的 INR。 输注浓缩凝血因子可替代缺失的凝血因子。 补充维生素 K 可拮抗华法林的作用，从而增加这些相同因子的内源性合成。

输注人源或重组凝血因子可以迅速使 INR 正常化。 然而，这种治疗昂贵、不方便，与感染或其他并发症如过敏或血栓形成有关，并且从未在非出血患者中进行过前瞻性研究 (9)。 因此，不应使用输血疗法来纠正非出血患者过度延长的 INR 值。

这项研究旨在证明什么？

我们预计这项研究将证明：

1. 口服维生素 K 可降低服用华法林且 INR 值介于 4.5 和 10.0 之间的患者的出血风险。
2. 给予此类患者口服维生素 K 不会增加血栓形成的风险。
3. 对于大部分 INR 超过 10.0 的患者，低剂量口服维生素 K 会将 INR 降低到可接受的范围

为什么现在需要这个试验？ 现在需要进行这项试验，因为有新证据证实延长的 INR 值与出血风险之间存在关联 (4;8)，因为新证据表明口服维生素 K 可有效降低 INR (12-15;17)，因此可能减少出血 (13)，并且因为风险：口服维生素 K 的收益比仍不清楚。

我们小组之前发表的研究表明，口服维生素 K 可有效降低 INR 值。 然而，尽管它们非常严谨，并且在高影响力期刊上发表，但我们的研究尚未影响临床实践。 美国最近的一项调查证实，面对过度抗凝、无出血的患者，大多数临床医生会简单地停用华法林，而不给予口服维生素 K (18)。 缺乏维生素 K 至少有四个因素：首先，没有研究明确表明口服维生素 K 可以降低出血风险。 尽管我们的第一项随机试验 (13) 确实发现接受维生素 K 治疗的患者出血较少，但安慰剂组的出血发生在随机分组后一周多，因此该观察结果可能归因于偶然性。 其次，人们担心，无论其给药途径如何，维生素 K 都可能通过“过度校正”INR 使患者面临血栓形成的风险。 尽管我们的两项随机试验没有证据表明低剂量维生素 K 会导致华法林抵抗或血栓形成，但至少有一份其他出版物表明这可能会发生 (19)。 第三，仅停用华法林的“被动”策略简单、廉价且易于应用。 最后，获得方便形式的维生素 K 是一个主要障碍，因为在许多司法管辖区都没有方便且易于服用的口服维生素 K 形式。

研究设计与实施

试验设计：本研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验和同步队列研究（附录 1 - 研究流程图）。 随机试验将招募 INR 值为 4.5 至 10.0 的患者。 队列研究将招募 INR 值超过 10.0 的患者。

研究干预：

随机试验（INR 4.5 至 10.0）：符合条件且同意的患者将暂时停用华法林，并随机接受含有 1.25 毫克口服维生素 K 或无活性药物的单粒胶囊。() 队列研究（INR 超过 10.0）： 所有符合条件且同意的患者将接受 2.5 毫克的维生素 K。

分配给学习小组：

存在三种类型的抗凝诊所。 在第一种类型中，患者到诊所进行抽血，并等待他们的 INR。 然后根据这些结果开出他们的华法林剂量。 在此类诊所中，将在发现 INR 延长时识别患者。 将获得对研究的同意，并且将向患者提供下一个编号的研究工具包，其中将给予含有维生素 K 或安慰剂的单个胶囊。 在使用床旁设备进行 INR 测定的诊所中，INR 将在患者入组前通过静脉样本进行确认。 出于本研究的目的，此类中心将被称为“第 1 组”站点。

更常见的抗凝诊所是由外部实验室确定患者的 INR，并将结果通知诊所医生、护士或药剂师。 在这样的诊所内，要求患者在 INR 延长的当天到医院进行评估和随机分组是不切实际的。 对于使用此模型的诊所，我们建议，当发现患者的 INR 超过 4.5 时，他们将通过电话进行评估，以确定研究的纳入和排除标准。 符合纳入标准但没有排除标准的患者将被要求通过电话对研究表示同意。 一旦获得同意，并使用通过电话获得的信息填写研究表格，研究中心将安排将下一个编号的研究药物分配给患者。 然后使用出租车或专门的快递服务将研究药物运送给患者。 然后在第二天进行强制性中心评估时确认药物的接收和消耗。

出于本研究的目的，所有使用这种分配形式研究药物的中心都将称为“第 2 组”中心。

在第 1 组和第 2 组中心，INR 值超过 10.0 的患者将服用两粒胶囊，每粒含有 1.25 毫克口服维生素 K。 此类胶囊的供应将装在清楚标记的容器中提供给所有参与中心。 该药物将以与队列研究中向患者提供药物相同的方式提供给患者。

当在医院外获得 INR 值时，及时返回 INR 值是一个问题。 例如，在某些情况下，可能要到深夜或抽血后的第二天才能获得 INR。 如果从抽血到患者符合随机化条件的时间超过 24 小时，则该患者将被视为不符合研究条件。 然而，在这种情况下，可以重复 INR（例如在医院或诊所实验室），如果 INR 保持在 4.5 以上，则可以招募患者。

自行服用研究药物的患者将被要求在随机分组后的第二天将未使用的胶囊带到诊所。 这将确保他们服用了正确的胶囊。

监测华法林治疗最不常用的机制是患者使用即时检测 (POCT) 设备进行自我监测。 接受 POCT 监测的患者负责确定他们的 INR 并根据他们的 INR 结果调整他们的华法林剂量。 使用即时检验进行自我监测并发现自己的 INR 超过 4.5 的患者将被要求联系他们的诊所工作人员。 在征得患者同意进入该研究之前，患者的 INR 将通过其宿主抗凝诊所组织的静脉血样进行确认。 鉴于该组中的患者将在研究中心随机分配，出于本研究的目的，这些患者将被视为第 1 组。

第 1 组和第 2 组定义任意组。 诊所可能混合有第 1 组和第 2 组患者；此类诊所将有一些患者已签署同意书并将“在家中”随机分组（第 2 组患者），而其他患者将被随机分组​​并“在中心”接受研究药物。 无论患者在随机化时身在何处，都将在随机化时为他们分配下一个可用的研究药物供应。

多次处理符合研究资格的患者的程序：患者只能参加随机试验或队列研究一次。 然而，先前参加队列研究的患者如果在稍后出现 INR 为 4.5 至 10 的情况，则符合随机试验的条件。 同样，先前参加随机试验的患者也有资格参加队列研究。 为确保随机试验的结果不会因参加队列研究而混淆，从患者参加队列研究到随后参加随机临床试验之间必须至少间隔一个月。

随机化方法：将使用计算机生成的随机化序列进行随机化。 此顺序将指导药物包装。 研究药物供应将被包装并分发到每个研究中心，这些药物瓶装在许多按顺序编号并贴有适当标签的药瓶中。 将向每个参与中心分发额外的、标签清晰的含有 1.25 毫克口服维生素 K 的胶囊。 将通过分配下一个按顺序编号的药瓶随机分配患者。

研究随访的频率是多少？ 研究人员将在随机分组后的第 1 天和第 14 天（+/- 2 天）在每个参与的临床中心对患者进行检查。 将在第 3、7、28 和 90 天通过电话联系所有患者。 将根据需要进行管理患者抗凝治疗所需的额外接触和 INR 采样。

研究结果的衡量标准是什么？ 主要结果指标是“所有临床明显出血”。 次要结果指标是“所有裁定确认的大出血”、“所有裁定确认的血栓形成事件”、“INR 值的变化”和“成本效益”

为什么包括所有出血，这个终点是如何定义的？ 既往抗血栓治疗和华法林相关凝血病治疗的研究仅使用大出血作为出血量度。 在这些研究中，“大出血”被选为主要指标，因为它比“全部出血”更容易被发现和独立判断。 此外，在大多数此类抗血栓治疗研究中，纳入了急性血栓形成患者（或急性血栓形成高危患者）。 在急性血栓形成的情况下，医生和患者很可能愿意忍受轻微出血作为抗血栓治疗“不可避免”的并发症之一。 患者和医生都不愿意因为轻微出血而停止对危及生命的急性血栓形成的有效治疗。 然而，在华法林维持治疗的情况下，在 INR 值过长的情况下发生的轻微出血，如意外瘀伤、鼻出血或月经失血过多，如果患者寻求医疗救助并可能降低依从性，就会令人不安、具有破坏性、代价高昂。 由于我们认为减少所有出血并发症（主要和次要）对于最大限度地发挥华法林治疗的效用是必要的，因此我们选择测量所有出血作为我们衡量疗效的主要结果指标。 我们认为这是适当的，因为研究干预被掩盖了；因此，虽然轻微出血是主观的，但患者应该不知道他们的治疗分配，因此他们接受的治疗不会影响他们对临床事件的报告。

次要结果指标：

大出血：由于我们预计许多临床医生会希望了解维生素 K 对“大出血”的影响，因此我们还将比较各组之间所有经裁定确认的大出血的发生率。 所有出血事件都将提交给中央裁定委员会，大出血将通过标准化、隐蔽的中央裁定来确认（见附录 2）。

血栓事件：在每次门诊就诊和电话随访中，将寻找血栓事件的体征和症状。 如果怀疑有血栓事件，将获得适当的客观文件并将其转发给中央审判委员会。 委员会将使用经过验证的、预先指定的标准来裁定这些血栓事件（见附录 2）。

成本效益：将收集有关干预措施的数量和频率、结果及其相关发病率的详细信息。 该材料将构成后续成本效益研究的基础。 鉴于维生素 K 非常便宜（在大多数司法管辖区，口服维生素 K 的成本低于每剂 5 加元）并且出血费用很高（之前的成本效益研究估计一次大出血的成本超过 5000 加元/剂事件 (20)) 使用口服维生素 K 很可能具有很高的成本效益。

确定结果事件的计划：将在每次门诊或电话中寻找所有（主要和次要）出血和血栓形成的体征或症状。 如果报告出血或血栓形成，将获得所有可用的客观文件，如医院记录、输血记录或诊断或治疗调查（如内窥镜检查）的结果。 轻微出血通常不会导致医学评估；在报告轻微出血的情况下，将为患者报告的每个事件寻找具体的环境、性质、持续时间和所需的行动。

样本量的确定（INR 4.5 至 10.0）： 在随后的 30 天内，出现与华法林相关的 INR 过度延长的患者的所有出血估计发生率为 8%（8）。 我们认为临床医生愿意为至少 20 名口服维生素 K 的患者治疗以预防一次出血，因此我们希望可靠检测的“最小临床重要差异”为 5% (21;22)。 出血风险的降低（从接受安慰剂的人的 8% 到接受维生素 K 的人的 3%）代表风险降低了大约 60%。 根据以下假设，可以合理预期 1.25 毫克口服维生素 K 将至少降低 60% 的出血风险：(a) 安慰剂组的 INR 可能比 INR 下降约一个点前 24 小时，维生素 K 组的 INR 可能下降约 3.9 INR 点。 这些下降是基于我们发表的 3 项口服维生素 K 研究 (10;12;13) 中取得的结果。 (b) INR 降低 2.9 点应与出血风险降低 6 倍相关（基于 INR 增加 1 点会使出血风险加倍的假设 (4-7)）。 (c) 60% 的风险降低是对出血风险降低 6 倍的保守解释。

为了实现我们可靠地检测到出血风险降低 5% 的目标，我们需要将 330 名患者纳入研究的每个组，以具有 80% 的功效和 0.05 的两侧 alpha。 此样本量计算基于以下假设：

图 4：样本量计算

2N = 4(Zα + Z)2 * (1-p)/(pc-pi)2 其中 Zα = 1.96， Z = 0.84

pc 是对照组（无出血）成功的比例，等于 0.92 pi 是干预组（无出血）成功的比例，等于 0.97

p = (pi + pc)/2

因此总样本量为 652

为了适应预期的跟进损失（在我们之前的研究中这是最小的），我们将样本量增加 5%（至 690 名患者）

样本量确定（队列研究）：队列研究的样本量完全是为了方便；由于没有关于口服维生素 K 对 INR 值超过 10.0 的患者疗效的高质量数据，我们将简单地招募并跟踪这些患者。 来自该队列的数据可能会用作未来调查的基础。

研究管理：

不合规的会计处理：样本量没有调整以反映不合规。 患者不太可能不依从随机化时给予的单剂量研究药物。 例如，在我们之前的研究中，接受口服维生素 K 治疗的 134 名患者中没有一人不依从或失访。

考虑“失访”：我们之前的维生素 K 研究中没有患者失访，我们预计本研究中的失访率可以忽略不计（即低于 5%）。 失访率低在很大程度上是由于以下事实：(a) 患者在研究过程中（第 1 天和第 14 天）仅进行 2 次门诊就诊，以及 (b) 所有其他随访up 将通过电话进行。此外，接受华法林的患者知道需要监测他们的华法林，因此接受定期医疗和实验室重新评估的需要。 这增加了他们愿意并能够参与研究随访的可能性。

研究协调：该研究将由安大略省汉密尔顿圣约瑟夫医院的血栓栓塞研究组协调。 向协调中心提交的数据将通过一个安全的、基于网络的数据库系统进行，该系统将由每个临床中心维护的病例报告表的纸质副本进行补充。 目前正在确定基于网络的数据输入系统的细节；本研究手册的后续版本将包含一份修订后的研究手册，其中包含完整的数据输入细节。

该研究将由圣约瑟夫医院的专业数据协调员协调。 将通过人工审查电子数据库中 5% 的已提交记录并将其与相关中心的纸质 CRF 副本进行比较来确保数据完整性。

所有患者的随机化序列将在协调中心生成；协调员将始终对治疗分配保密。

研究药物的提供：目前加拿大没有口服形式的维生素 K 上市，因此我们之前的研究使用的是口服静脉制剂。 片剂形式有效的证明将进一步简化（并鼓励）口服维生素 K 的使用。 5 毫克维生素 K 片剂在加拿大和美国均有售（在加拿大，该药物仅在加拿大卫生部批准后才可使用）。 对于这项研究，将从 Merck Frosst Incorporated 获得 5 毫克维生素 K 片剂的供应。 研究药房将这种药物混合以生产含有乳糖或乳糖和 1.25 毫克维生素 K 的匹配胶囊。 该药房还将提供药物包装，并负责准备研究药物包，其中包括用于每个临床中心的按顺序编号的药物供应（遵循研究协调中心提供的随机列表）和标记的 1.25 mg 胶囊供应（用于队列研究）。 然后，这些供应品将由协调中心分发给每个参与的临床中心。

参与研究者的角色：Mark Crowther 博士是主要申请人，将主要负责研究的所有方面。 Ageno 博士和 Garcia 博士除了履行共同研究者的职责外，还将分别协调意大利和美国中心的招募和管理。 Crowther、Ageno 和 Garcia 博士将组成执行指导委员会，该委员会将至少每月召开一次电话会议，讨论具体的试验实施和管理问题。 指导委员会将由执行指导委员会的成员以及加拿大的参与研究人员（Drs Blostein、Anderson、Wells、Kahn、Ginsberg、Kovacs、Kearon 和 Selby）和来自美国的 Witt 博士组成。 电话指导委员会会议将每六个月召开一次，或由首席研究员确定更频繁的会议。 指导委员会负责研究的整体实施，并将根据研究小组委员会的建议采取行动。

以本次赠款的支持信为代表的参与中心包括：杜克大学（Ortel 博士）；华盛顿大学（Wittkowsky 博士）；马萨诸塞大学（贝克尔博士）；米兰 IRCCS Maggiore 医院（Moia 博士）； Centro Emostasi e Trombosi Reggio Emilia（Silingardi 博士）； Instituti Ospitalieri di Cremona (Dr Testa and Alatri)； Siragusa 博士（Policlinico Palermo）

裁决委员会：将召集三名未参与本研究的血栓栓塞专家组成的裁决委员会。该委员会将审查所有报告的出血和血栓事件，该委员会将使用所有可用的原始文件来裁决临床事件。 当前 20 次出血或凝块的完整数据可用时，以及随后的 20 次事件中的每一次事件的完整数据可用时，将召集该委员会。 为确保一致性，将根据预先指定的标准裁定所有出血事件。 委员会将把他们的裁决结果报告给协调中心，以便纳入研究数据库。 尽管对所有事件的裁定似乎过分，但裁定可能会“升级”现场调查员认为次要的事件，从而突出了对所有出血事件进行集中审查的必要性。

DSMB：将成立一个独立的数据安全监督委员会 (DSMB)。 该委员会将由 2 名未以其他方式参与研究的专家组成。 提议的成员是 Martin O'Donnell 博士（血栓栓塞专家，Henderson 医院，汉密尔顿，安大略省）和 William Geerts 博士（血栓栓塞专家，Sunnybrook 医院，安大略省多伦多）。 将分别记录队列研究和随机试验的结果事件数。 当在随机试验或队列研究中发生总计 20 例（或其倍数）经裁定确认的大出血或血栓时，将召集 DSMB。 在对治疗分配保密的同时，DSMB 将审查描述事件的原始资料。 如果 DSMB 担心事件的类型或数量，他们将有权要求指导委员会允许他们联系研究统计学家，并进行非盲、计划外的中期安全性分析。 该委员会只邀请了经验丰富的血栓栓塞专家，以确保不会针对不太重要的观察结果进行此类中期分析。 如果期中分析表明存在重大安全问题（例如，如果有证据表明 P 值小于 0.05，表明存在过多的大出血或血栓事件），则 DSMB 将有权向指导委员会推荐委员会结束研究。

分析方案：

主要分析（随机试验）：主要分析将简单比较安慰剂组和维生素 K 组中经裁定确认出血的患者比例。 根据事件的数量，将使用卡方检验或 Fisher 精确检验来比较每组中的比例。

二次分析：每组中有大出血、血栓形成和所有不良结果（血栓栓塞、死亡和大出血）的复合患者的比例将使用卡方或 Fisher 精确技术进行计算，如所示。 将进行回归分析以确定基线变量（包括接受药物或安慰剂、人口统计学特征、国际标准化比率的延长程度或其他基线变量）是否预测不良事件。 最后，将使用 ANOVA 比较两组的平均 INR 值。

初步分析（队列研究）：INR 的变化以及出血和凝块的数量将以图形方式呈现。

分析频率（随机试验）：计划进行三项中期分析。 第一次将在登记 200 名患者后进行。 在此分析中，统计学家不会知道治疗分配；将计算整个人群的总体出血率。 假设均衡分配，我们预计事件发生率为 5.7%。 如果观察到的出血率高于或低于 5.7% 超过 2.5%，则将计算修订后的样本量。 如果修改后的样本量表明一项不可行的大型研究（定义为每组需要超过 500 名患者），统计学家将确定是否将入组限制为 INR 值超过 6.0 的患者将充分丰富事件发生率以允许完成该研究每组患者少于 500 人。 在这些分析中，将保持对治疗分配的盲法，并假设维生素 K 组的出血风险降低 60%，并修改样本量。

将在招募 350 名和 500 名患者后进行第二次和第三次中期分析。 如果在第一次中期分析时调整了样本量，则将在分别招募到所需样本量的 60% 和 75% 后进行第二次和第三次分析。 对于这些分析，研究统计学家将对治疗分配不知情，并且将在两组之间比较经裁定确认大出血的患者比例。 如果通过 P 值小于 0.001 的双尾卡方检验或 Fisher 精确检验测量出治疗优势，则统计学家将向研究指导委员会建议停止该研究。 任何其他结果将导致继续这项研究的建议。

分析频率（队列研究）：没有计划进行中期分析。 数据安全监测委员会（DSMB，见下文）将被指示监测该组的出血频率。 如果在至少 20 名患者完成 90 天结果确定后出血风险的 95% CI 上限超过 5%，则 DSMB 将通知指导委员会队列研究中的出血风险过大。 然后，指导委员会将决定是否应停止该研究的这一部分或修改干预措施。

计划的亚组分析 本研究以两种方式测量对维生素 K 或安慰剂的反应。 第一种方法是观察临床事件（血栓形成和出血）的数量，第二种方法是观察研究药物当天和第二天之间 INR 值的变化。 研究中的临床事件数量可能相对较少，从而降低了亚组分析的效力，以确定基线变量（如 INR 的延长程度）是否影响对口服维生素 K 的反应。 然而，由于 INR 值的变化会发生在所有患者身上，而且 INR 是一个连续变量，检查基线变量（如 INR 延长的程度）对维生素 K 反应的影响的亚组分析将如果将 INR 值的变化作为因变量执行，则具有更大的功效。 该分析将包括：基线人口统计变量（如性别、体重、癌症的存在和年龄）、INR 延长的程度、基线维持华法林剂量和华法林治疗的适应症。 将计算这些变量预测维生素 K 组和安慰剂组 INR 变化的能力。 这一系列调查的最终目标是针对影响维生素 K 反应的那些因素（如果有的话）提出假设。 这些假设可以在未来的研究中进行检验，在这些研究中，维生素 K 的剂量会根据这些风险因素的存在与否进行修改。