接受 ART 治疗的女性的三维与二维超声引导胚胎移植

介绍

2DUS 在妇科中的作用和使用是无可争议的，因为它构成了诊断子宫、输卵管和卵巢病理学的一个组成部分。 在生殖医学中，它具有特别重要的意义，因为它还是监测子宫内膜厚度、卵泡状态和生长的最广泛的工具，可以引导从卵巢中取出卵母细胞，还可以引导受精胚胎转移到子宫中 [1]。 这些无疑是 ART 的一些最关键的程序/步骤。

3DUS 的发展在该领域带来了一些突破，因为现在可以实时或回顾性地获取和分析 3D 体积图像。 从实用的角度来看，扫描过程与常规 2D US 没有区别，3D 体积的采集仅需几秒钟。 对这些体积的分析允许重建 2DUS 并不总是可能的平面（例如子宫的 3D 冠状平面）。 因此，3DUS 现在被认为是诊断子宫异常最准确的无创方式 [2, 3]。 此外，3DUS 允许准确计算子宫内膜和卵泡等结构的体积。 这些新的可能性，再加上先进的软件，现在还允许对这些变量进行自动测量，这可能会提高准确性、减少观察者间的变异性并提高 ART 单元的效率 [4]。

现在文献中的一些出版物支持 3DUS 可能在未来的 ART 中发挥重要作用 [5-8]。 3D US 可能提供额外信息的领域包括：

• 评估卵巢血流量、卵泡体积和生长 [9]
• 评估子宫内膜和子宫内膜下血流量和体积 [10, 11]
• 胚胎移植过程中导管精确放置的评估 [12] 后者可能是迄今为止研究最少的领域，尽管胚胎移植可以说是整个 ART 过程中最重要的步骤。 两项初步研究表明，与 2DUS 相比，3DUS 引导的胚胎移植显着改善了导管放置 [13]，并且在仅使用 2DUS 的情况下，最多可以纠正 20% 的位置不当的导管 [14]。 迄今为止最大的系列已经证明，通过使用 3DUS，可以在所谓的最大着床点进行胚胎放置，这是输卵管轨迹在子宫腔中心相遇的地方，子宫内膜厚度和血流量被认为是最大的 [12]。 然而，据我们所知，文献中没有随机对照试验 (RCT) 系统地测试 3DUS 与 2DUS 引导的胚胎移植对妊娠结局的影响。 如果证实3DUS引导的胚胎移植比2DUS引导的胚胎移植产生更高的妊娠率，将对全球ART单位的日常临床实践产生重大影响。

目标和假设

目的 确定 3DUS 引导的胚胎移植是否应常规取代 2DUS 引导的胚胎移植。

假设 3DUS 引导的胚胎移植比 2DUS 引导的胚胎移植产生更高的临床妊娠率

调查计划

受试者招募 不孕症女性将从威尔斯亲王医院妇产科辅助生殖技术科招募。 他们将在治疗周期开始时获得信息传单，并在取卵当天或黄体酮治疗开始当天进一步咨询。 这将留出足够的时间来考虑参与试验并在胚胎移植当天确认他们的同意。 研究人员预计，超过 80% 的接受胚胎移植的受试者将参与。

研究设计 一项前瞻性单盲随机对照试验。

纳入标准：

• 在新鲜或冷冻周期中接受胚胎移植的女性。
• 通过美国排除标准可以充分观察到子宫内膜腔的女性
• 年龄 >42 岁的女性
• 子宫内膜腔无法通过美国充分可视化的女性，例如：

大肌瘤 子宫腺肌病 BMI>35 明显的子宫后屈/后倾

功效计算 迄今为止使用 3DUS 引导的胚胎移植发表的最大系列研究表明，平均年龄为 38 岁的女性的临床妊娠率为 37% [12]。 我们部门在 2013 年实现了 25% 的相似年龄组女性临床妊娠率。 假设 3DUS 引导的胚胎移植将使我们的单位将临床妊娠率从 25% 提高到 37%（增加 12%），使用 0.05 的 alpha、0.2 的 beta 和 0.80 的功效计算表明 232 名患者每只手臂都需要。 考虑到少量的辍学，总共将招募 480 名受试者。

方法 每组将招募 232 名女性作为这项前瞻性随机对照试验的一部分。 纳入标准将是接受 IVF/ICSI 胚胎移植的生殖失败患者。 排除标准为 (i) 年龄 >42 岁的女性； (ii) 超声不能充分显示子宫内膜腔的女性，如大肌瘤、子宫腺肌病； (iii) BMI>35，和 (iv) 显着的子宫后屈/后倾。在胚胎移植时，患者将被分配到两组中的任何一组：a) 2DUS 组，他们将在 2DUS 的指导下移植胚胎，或 b) 3DUS 组，他们将在 3DUS 的指导下移植胚胎3DUS 的指导。

随机化 患者将使用计算机生成的随机化列表以 1 比 1 的比例随机分配到 3D 或 2DUS 组，随机化列表中有 10 个单元格，装在由公正的研究护士预先准备好的密封信封中，以确保受试者分配的平等分配。

程序 使用 2DUS 引导进行胚胎移植是普遍的标准做法。 所有超声检查都将使用 GE Voluson 系列超声机进行，配备标准 3D 经阴道探头（型号 RIC5-9-D；6.6 MHz 中心图像频率）。 3DUS 的检查与常规 2D 检查相同，包括需要几秒钟的 3D 体积采集。 切换到“3D”模式即可启用 3D 设施。 移动扇区出现，操作员识别“感兴趣区域”。 然后开始采集，然后换能器晶体旋转大约 90° 不到 10 秒。 图像立即显示给操作员，并可以数字方式存储到连接到超声检查机的硬盘上，以供后续分析。 为了同质化和减少操作者偏差，主申请人 (SS) 将执行所有 3DUS 检查。

为了同质性和减少操作员偏差，主要研究者 (SS) 将执行所有 3DUS 检查。 在 3D 组中，导管位置将根据 3DUS 上子宫的冠状平面视图进行校正，以最大着床点为目标，沿着子宫腔的中线，如先前文献所述 [12]。 根据目前的临床实践，在 2D 组中，导管位置将由 2DUS 在纵向平面中引导。 患者将不知道在胚胎移植过程中使用了哪种技术，但在移植完成后和导管被移除后，将向患者展示胚胎闪光的 2D/3D 图像。

结果测量 主要结果测量将是临床妊娠率，定义为在妊娠 6 周时存在至少一个妊娠囊。 次要结果指标将包括着床率、多胎妊娠、流产、异位妊娠和活产率。 如果没有美国怀孕证据，则将流产定义为生化流产；如果有美国怀孕证据，则将流产定义为临床流产。 活产将被视为妊娠 24 周后活产的婴儿。

数据处理和分析研究人员将通过尽量减少处理受试者数据的人员数量来确保敏感数据的机密性。 计算机数据将根据需要进行加密，以最大限度地提高安全性。 所有纸质文件都将锁在文件柜中，只有授权人员才能访问这些信息。

用于统计分析的数据处理将使用 Windows 社会科学统计软件包 (SPSS, Inc) 进行。 数据将在适当情况下按百分比、平均值和标准差、中值和范围显示。 组间比较将通过连续变量的学生 T 检验、平均值比较的方差分析、分类数据的卡方/费舍尔精确检验进行。 逐步逻辑回归分析可以作为主要结果系统分析的一部分进行。 <0.05 的 P 值将被视为显着。

监测和中期分析 由于该研究被认为是安全的并且不会造成额外的危害，因此根据最新的食品和药物管理局 (FDA) 建议 [15]，数据监测委员会和中期分析被认为是没有必要的。

伦理考虑 美国是一种安全且无创的检查。 常规超声检查对母亲或胚胎没有已知的不良影响。 与 2DUS 相比，3DUS 没有额外的疼痛或不适，并且执行检查的时间差异很小。 伦理批准申请已于 2014 年 12 月提交，正在等待最终批准。

同意 将向所有受试者提供详细的研究书面解释和足够的时间来考虑他们的参与。 书面同意书将由患者签署并保存在我们的机密记录中。