Трехмерный и двумерный перенос эмбрионов под ультразвуковым контролем у женщин, проходящих лечение ВРТ

ВВЕДЕНИЕ

Роль и использование 2DUS в гинекологии бесспорны, поскольку она является неотъемлемой частью диагностики патологий матки, труб и яичников. В репродуктивной медицине это имеет особое значение, так как это, кроме того, наиболее распространенный инструмент для мониторинга толщины эндометрия, фолликулярного статуса и роста, позволяющий управляемое извлечение ооцитов из яичника, а также управляемый перенос оплодотворенных эмбрионов в матку [1]. Это, несомненно, одни из самых важных процедур/этапов ВРТ.

Разработка 3DUS привела к некоторому прорыву в этой области, поскольку теперь объемные трехмерные изображения можно получать и анализировать в режиме реального времени или ретроспективно. С практической точки зрения процедура сканирования не отличается от обычного 2D-УЗИ, а для получения 3D-объема требуется всего несколько секунд. Анализ этих объемов позволяет реконструировать плоскости, которые не всегда возможны при 2DUS (например, коронарную 3D-плоскость матки). В результате 3DUS в настоящее время считается наиболее точным неинвазивным методом диагностики аномалий матки [2, 3]. Кроме того, 3DUS позволяет точно рассчитать объем таких структур, как эндометрий и фолликулы. Эти новые возможности в сочетании с передовым программным обеспечением теперь также позволяют автоматически измерять эти переменные, что может повысить точность, уменьшить изменчивость между наблюдателями и повысить эффективность отделения ВРТ [4].

Несколько публикаций в настоящее время в литературе подтверждают, что 3DUS может сыграть важную роль в ВРТ в будущем [5-8]. Области, в которых 3D УЗИ может предоставить дополнительную информацию:

• Оценка овариального кровотока, объема и роста фолликулов [9]
• Оценка эндометриального и субэндометриального кровотока и объема [10, 11]
• Оценка точного размещения катетера во время переноса эмбрионов [12] Последняя область, возможно, является наименее изученной до сих пор, несмотря на то, что перенос эмбрионов, возможно, является самым важным этапом на протяжении всего процесса ВРТ. Два предварительных исследования показали, что перенос эмбрионов под контролем 3DUS значительно улучшает положение катетера по сравнению с 2DUS [13] и может позволить исправить до 20% неправильно расположенных катетеров, где использовалось только 2DUS [14]. Крупнейшая на сегодняшний день серия продемонстрировала, что с помощью 3DUS размещение эмбрионов может быть выполнено в так называемой точке максимального потенциала имплантации, где траектории фаллопиевых труб встречаются в центре полости матки, где толщина эндометрия и кровоток считаются самыми высокими [12]. Однако, насколько нам известно, в литературе не было рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для систематического тестирования переноса эмбрионов под контролем 3DUS и 2DUS в отношении исходов беременности. Если будет подтверждено, что перенос эмбрионов под контролем 3DUS обеспечивает более высокую частоту наступления беременности, чем перенос эмбрионов под контролем 2DUS, это окажет значительное влияние на повседневную клиническую практику отделений ВРТ во всем мире.

ЦЕЛИ И ГИПОТЕЗЫ

Цели. Определить, должен ли перенос эмбрионов под контролем 3DUS рутинно заменять перенос эмбрионов под контролем 2DUS.

Гипотезы Перенос эмбрионов под контролем 3DUS обеспечивает более высокую клиническую частоту наступления беременности по сравнению с переносом эмбрионов под контролем 2DUS.

ПЛАН РАССЛЕДОВАНИЯ

Набор субъектов Женщины с бесплодием будут набраны из отдела вспомогательных репродуктивных технологий отделения акушерства и гинекологии больницы принца Уэльского. Им будут выданы информационные брошюры в начале их цикла лечения, а дальнейшие консультации будут проведены в день извлечения ооцитов или в день начала терапии прогестероном. Это даст достаточно времени для рассмотрения вопроса об участии в испытании и подтверждения своего согласия в день переноса эмбрионов. Исследователи ожидают, что более 80% субъектов, подвергающихся переносу эмбрионов, будут участвовать.

Дизайн исследования Проспективное одинарное слепое рандомизированное контролируемое исследование.

Критерии включения:

• Женщины, перенесшие эмбрион в свежем или замороженном цикле.
• Женщины, полость эндометрия которых можно адекватно визуализировать с помощью критериев исключения УЗИ
• Женщины в возрасте >42 лет
• Женщины, у которых полость эндометрия не может быть адекватно визуализирована с помощью УЗИ, например:

Крупные миомы Аденомиоз ИМТ>35 Значительная ретрофлексия/ретроверсия матки

Расчет мощности Крупнейшая на сегодняшний день опубликованная серия с использованием переноса эмбрионов под контролем 3DUS демонстрирует клиническую частоту наступления беременности 37% для женщин со средним возрастом 38 лет [12]. Наше отделение в 2013 году достигло уровня клинической беременности 25% для женщин той же возрастной группы. Предполагая, что перенос эмбрионов под контролем 3DUS позволит нашему отделению увеличить клиническую частоту наступления беременности с 25% до 37% (увеличение на 12%), расчет мощности с использованием альфа 0,05, бета 0,2 и мощности 0,80 показывает, что 232 пациента на руку требуется. Чтобы учесть небольшое количество выбывших, в общей сложности будет набрано 480 человек.

Методы. В рамках этого проспективного рандомизированного контролируемого исследования будет набрано 232 женщины из каждой группы. Критериями включения будут пациенты с репродуктивной недостаточностью, перенесшие перенос эмбрионов ЭКО/ИКСИ. Критериями исключения будут (i) женщины старше 42 лет; (ii) женщины, полость эндометрия которых не может быть адекватно визуализирована с помощью УЗИ, например, большие миомы, аденомиоз; (iii) ИМТ>35 и (iv) значительная ретрофлексия/ретроверсия матки. Во время переноса эмбрионов пациенты будут распределены в одну из двух групп: а) группа 2DUS, в которую им перенесут эмбрион под руководством 2DUS, или б) группа 3DUS, в которую им перенесут эмбрион под под руководством 3DUS.

Рандомизация Пациенты будут рандомизированы в группы 3D или 2DUS с соотношением 1 к 1 с использованием созданного компьютером списка рандомизации с блоками из 10 блоков в запечатанных конвертах, предварительно подготовленных беспристрастной медсестрой-исследователем, для обеспечения равного распределения субъектов.

Процедура Использование 2DUS-контроля для переноса эмбрионов является общепринятой практикой. Все ультразвуковые исследования будут проводиться с использованием ультразвуковых аппаратов серии GE Voluson со стандартным трансвагинальным 3D-датчиком (модель RIC5-9-D; центральная частота изображения 6,6 МГц). Обследование с помощью 3DUS будет идентично обычному 2D-обследованию, включая получение 3D-объема, которое занимает несколько секунд. Функция 3D включается переключением в режим «3D». Появляется мобильный сектор и оператор определяет «интересующий регион». Затем начинается сбор данных, и кристалл датчика поворачивается примерно на 90° менее чем за 10 секунд. Изображения немедленно отображаются оператору и могут быть сохранены в цифровом виде на жестком диске, подключенном к аппарату УЗИ, для последующего анализа. В целях однородности и для уменьшения предвзятости оператора основной заявитель (SS) будет проводить все исследования 3DUS.

В целях однородности и для уменьшения предвзятости оператора главный исследователь (SS) будет выполнять все исследования 3DUS. В группе 3D положение катетера будет скорректировано в соответствии с проекцией матки в коронарной плоскости на 3DUS, направленной на точку максимального потенциала имплантации вдоль средней линии полости матки, как описано ранее в литературе [12]. В группе 2D положение катетера будет определяться в продольной плоскости с помощью 2DUS в соответствии с текущей клинической практикой. Пациенты не будут знать, какой метод используется во время переноса эмбриона, но им будет показано 2D/3D-изображение вспышки эмбриона после завершения переноса и после удаления катетера.

Критерии исхода Первичным критерием исхода будет клиническая частота наступления беременности, определяемая как наличие по крайней мере одного плодного яйца на 6-й неделе беременности. Вторичные показатели исхода будут включать частоту имплантации, многоплодную беременность, выкидыши, внематочную беременность и показатели живорождения. Выкидыш будет определяться как биохимический, если нет данных УЗИ о беременности, и клинический, если есть данные УЗИ о беременности. Живорождением считается ребенок, рожденный живым после 24 недель беременности.

Обработка и анализ данных Исследователи обеспечат конфиденциальность конфиденциальных данных, минимизировав количество персонала, обрабатывающего субъектные данные. Компьютерные данные будут зашифрованы в соответствии с требованиями для обеспечения максимальной безопасности. Все бумажные документы будут заперты в картотеках, и только уполномоченный персонал сможет получить доступ к этой информации.

Обработка данных для статистического анализа будет осуществляться с использованием Статистических пакетов социальных наук для Windows (SPSS, Inc). Данные будут представлены в процентах, среднем и стандартном отклонении, медиане и диапазоне, где это уместно. Сравнения между группами будут проводиться с помощью Т-критерия Стьюдента для непрерывных переменных, дисперсионного анализа для сравнения средних значений, точного критерия Хи-квадрат/Фишера для категориальных данных. Пошаговый логистический регрессионный анализ может быть выполнен как часть систематического анализа первичных исходов. Значения P <0,05 будут считаться значимыми.

Мониторинг и промежуточный анализ Поскольку исследование считается безопасным и не представляет дополнительной опасности, Комитет по мониторингу данных и промежуточный анализ не считаются необходимыми в соответствии с самой последней рекомендацией Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) [15].

Этические соображения УЗИ является безопасным и неинвазивным исследованием. Нет никаких известных побочных эффектов рутинного УЗИ для матери или эмбриона. 3DUS не вызывает дополнительной боли или дискомфорта по сравнению с 2DUS, а разница во времени проведения обследования минимальна. Заявка на одобрение этики уже была подана в декабре 2014 года и ожидает окончательного утверждения.

Согласие Всем субъектам будет предоставлено подробное письменное объяснение исследования и достаточно времени для рассмотрения их участия. Письменная форма согласия будет подписана пациентом и сохранена в наших конфиденциальных записях.